PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN

PASIEN TERINTEGRASI ( CPPT )

No Dokumen: No Revisi: Halaman:

Klinik PKU Muhammadiyah Dukun

Jl. Timur Alun - alun Dukun 144/B/III/8/2023 00 1/2
No 219 Dukun Gresik 61155
Telp : (031) 3948108
Email :klinikmuhdukun@gmail.com
PENGERTIAN Catatan perkembangan pasien terintegrasi adalah
formulir yang digunakan untuk mendokumentasikan
perkembangan pasien serta tindakan dan kegiatan dalam
konteks pemberian asuhan keperawatan dan medis oleh
semua pemberi layanan kepada pasien dalam format yang
sama. Yang di mahsud staf keperwatan dan medis adalah
dokter, perawat, ahli gizi, dan apaoteker.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
melakukan penulisan pada catatan perkembangan pasien
terintegrasi di ruang rawat inap.
KEBIJAKAN SK Direktur Klinik PKU Muhammadiyah Dukun Nomor
004/KEP/IV.6//H/2023 tentang pedoman layanan klinis
REFERENSI
PROSEDUR Pelaksanaan :
1. Lakuakan asesmen ulang oleh para pemberi asuhan
pelayanan pada lembar CPPT.
2. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh
dokter mulai dari tepi menggunakan SOAP :
S : Subjektif : data tentang apa yang di rasakan
pasien atau apa yang dapat di amati tentang pasien,
merupakan gambaran apa adanya mengenai pasien,
diperoleh dengan cara mengamati, berbicara, dan
berespon dengan pasien.
O : Objektif : Riwayat pasien yang terdokumentasi
pada catatan medik dan hasil berbagai uji dan evalisi
klinis : tanada – tanda vital, hasil tes lab, hasil
radiografik, hasil uji fisik, dll.
A : Asesmen : Diagnosis, diagnosis banding yang
disimpukan pada saai visite, perkembangan pasien
yang telah dicapai.
P : Plan : Rencana pengobatan berdasarkan hasil
pemeriksaan.
3. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh para
pemberi asuhan lain pada kolom Catatan Penting
Asuhan Tenaga Kesehatan Lain.

Klinik PKU Muhammadiyah Dukun
Jl. Timur Alun - alun Dukun
No 219 Dukun Gresik 61155
Telp : (031) 3948108
Email :klinikmuhdukun@gmail.com
DIAGRAM ALIR
UNIT TERKAIT
PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI ( CPPT )
No Dokumen: No Revisi:
142/B/III/SPO/08/2023 00 1/2
4. Lakukan pencatatan perkembangan dengan
menuliskan Tanggal, Jam, Nama petugas, Tanda
tangan dan jabatan.
5. Catatan Perkembangan Pasien oleh perawat ditulis
dengan menggunakan SOAP :
S : Subjektif : data tentang apa yang di rasakan pasien
atau apa yang dapat di amati tentang pasien,
merupakan gambaran apa adanya mengenai pasien,
diperoleh dengan cara mengamati, berbicara, dan
berespon dengan pasien
O : Objektif : Riwayat pasien yang terdokumentasi
pada catatan medik dan hasil berbagai uji dan evalisi
klinis : tanada – tanda vital, hasil tes lab, hasil
radiografik, hasil uji fisik, dll.
A : Asesmen :Analisa Diagnosa Keperawatan
P : Plan : Rencana tindakan keperawatan dan tindak
lanjut advis dokter.
6. Apabila ada perubahan kondisi kesehatan pasien
tehnik pelaporan kedokter mengunakan SBAR :
S : Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
B : Biground : informasi penting apa yang
melatarbelakangi samapai dengan kondisi pasien
terkini.
A : Apearance : hasil observasi pemeriksaan fisik.
R : Recommendation : memberikan saran kedokter.
7. Lakukan asesmen ulang oleh dokter sekurang –
kurangnya setiap hari masa perwatan dan
pengobatannya.
8. Lakukan asesmen ulang oleh perawat sekurang –
kurangnya setiap sift atau setiap kali ada perubahan
status kesehatan pasien.
9. Lakukan asesmen ulang oleh petugas Gizi dan
Apoteker sesuai indikasi.
-
1. Ruang Gawat Darurat
2. Ruang Rawat Inap
 PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI ( CPPT )
No Dokumen: No Revisi:

Klinik PKU Muhammadiyah Dukun

Jl. Timur Alun - alun Dukun 142/B/III/SPO/ 00 ½
No 219 Dukun Gresik 61155 08/2023
Telp : (031) 3948108
Email :klinikmuhdukun@gmail.com

REKAMAN HISTORIS

No Halaman Yang diubah Perubahan Diberlakukan Tanggal

Tanggal terbit : 05 Agustus 2023

Ditetapkan
Direktur Klinik PKU Muhammadiyah Dukun

dr. Danny Satriyo Ontoseno Putro

NIK. 001.013.009