PEMERINTAH KAABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KECAMATAN MATARAM
DESA MATARAM
Alamat : Jl. Raya Mataram Kecamatan Mataram Kabupaten Lampung Selatan

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /VII.17.01/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mataram Kecamatan Mataram Kabupaten Lampung
Selatan, menerangkan dengan sebenarnya, Bahwa :

Nama : MISIYAH
NIK : 1801248010690001
Tempat Tanggal Lahir : Mataram, 20-10-1969
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : DUSUN 5 Rt/RW 001 005 Desa Mataram Kecamatan Mataram

Nama tersebut di atas adalah benar warga desa kami, dan dalam kehidupan sehari hari nya
mempunyai penghasilan tidak tetap, dan termasuk dalam keluarga :
~ TIDAK MAMPU (PRA SEJAHTRA)~
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, agar dapat di pergunakan sebagaimana
perlu nya.

Mataram, 30 Januari 2023

Kepala Desa Mataram,

MARJANA
 PEMERINTAH KAABUPATEN LAMPUNG SELATAN
KECAMATAN MATARAM
DESA MATARAM
Alamat : Jl. Raya Mataram Kecamatan Mataram Kabupaten Lampung Selatan

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /VII.17.01/VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mataram Kecamatan Mataram Kabupaten Lampung
Selatan, menerangkan dengan sebenarnya, Bahwa :

Nama : TIVANA AYU NINGTYAS

NIK : 1801244403090001
Tempat Tanggal Lahir : Mataram , 04-03-2009
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun 5 Rt/Rw 001 005 Desa Mataram Kecamatan Mataram

Nama tersebut di atas adalah benar warga desa kami, dan dalam kehidupan sehari hari nya
mempunyai penghasilan tidak tetap, dan termasuk dalam keluarga :
~ TIDAK MAMPU (PRA SEJAHTRA)~
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, agar dapat di pergunakan sebagaimana
perlu nya.

Mataram, 22 Agustus 2022

Kepala Desa Mataram,

MARJANA
 PEMERINTAH KAABUPATEN LAMPUNG SELATAN
KECAMATAN MATARAM
DESA MATARAM
Alamat : Jl. Raya Mataram Kecamatan Mataram Kabupaten Lampung Selatan

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /VII.17.01/VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mataram Kecamatan Mataram Kabupaten Lampung
Selatan, menerangkan dengan sebenarnya, Bahwa :

Nama : MUHAMMAD FAISAL AR RASYID

NIK : 1801241711180001
Tempat Tanggal Lahir : Lampung Selatan , 17-11-2018
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Dusun 5 Rt/Rw 001 005 Desa Mataram Kecamatan Mataram

Nama tersebut di atas adalah benar warga desa kami, dan dalam kehidupan sehari hari nya
mempunyai penghasilan tidak tetap, dan termasuk dalam keluarga :
~ TIDAK MAMPU (PRA SEJAHTRA)~
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, agar dapat di pergunakan sebagaimana
perlu nya.

Mataram, 22 Agustus 2022

Kepala Desa Mataram,

MARJANA