Formulir Klaim Pelayanan Primer

0106B040 - KLINIK SURYA MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0106B0400923P000426

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/08/1993

Nomor Kartu Peserta : 0002204581882 Umur : 30 tahun 1 bulan 12 hari
NIK : 1810074308930004 Tanggal Pelayanan : 15/09/2023
Nama : suci andari Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL NANGKA GG RAJA TIHANG NO 30 LK.II
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: INGIN PERIKSA HAMIL

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Anemis, Sklera Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Ikterik, Pupil Isokor, Reflex +, Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Palpebra Normal Murmur -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 68.00 kg
Hiperemis, Massa +, Discharge Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 90.00 cm IMT : 28.30 + Edema -, Parese-
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
Membran Timpani Normal,
Serumen +
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa
Hiperemis, Massa +
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34.0 - Supervision of normal first pregnancy Medikamentosa:
calcifar, tab fe
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan, Usia Kehamilan: 23 minggu

Tenaga Kesehatan : Maria Dwi Sapta,S.ST

Biaya yang diajukan : Rp70.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Maria Dwi Sapta,S.ST

07/10/2023 21:52:00