Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0106B040 - KLINIK SURYA MEDIKA

No Kunjungan: 0106B0400923P000425

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/12/1990

Nomor Kartu Peserta : 0001842299706 Umur : 32 tahun 9 bulan 3 hari

NIK : 1804245212900004 Tanggal Pelayanan : 15/09/2023

Nama : NITA ANGGRAINI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL RAJA RATU PERUM

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NITA ANGGRAINI

No telp yang dapat dihubungi:

07/10/2023 21:22:40