SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tanagan di bawah ini ;

Nama : …………………………………………………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………….
No HP / WA aktif : …………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

Selaku orang tua / wali peserta didik ;

Nama Peserta Didik : …………………………………………………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………….
No HP / WA aktif : …………………………………………………………………………………………………………….
Kelas : …………………………………………………………………………………………………………….

Saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah :

SETUJU / TIDAK SETUJU*)

Putra / Putri kami tersebut di atas untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka Terbatas dimasa pandemiCOVID
’19 dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan pencegahan penyebaran COVID ’19 dan segala
peraturannya.
Adapun syarat-syarat dan aturannya sebagai berikut ;
1. Pembelajaran Tatap Muka Terbatas dilaksanakan dengan jadwal bergilir (shifting).
2. Tidak membawa/mengajak putra/puteri peserta didik SMAN 1 Sukahaji untuk pergi keluar kota.
3. Menginformasikan secara terbuka kepda pihak sekolah apabila putra/puteri peserta didik SMAN 1
Sukahaji akan atau berpergiaan ke luar kota atau lokasi yang rawan terpapar COVID ’19.
4. Senantiasa melaksanakan protokol kesehatan, seperti : selalu memakai masker/face shield, mencuci
tangan dengan sabun pada air mengalir/ memakai hand sanitiazer, menghindari kerumunan, dan
senantiasa menjaga kesehatan.
5. Membawa bekan makanan dan minuman dari rumah.
6. Ada jeda waktu 14 hari untuk tidak melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas terlebih dahulu
bila putra/puteri peserta didik SMAN 1 Sukahaji yang telah pergi ke luar kota/daerah rawan COVID ’19.

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta
saya bertangungjawab penuh atas akibat dari surat pernyataan persetujuan yang saya buat ini.

Majalengka, ……………………………………..2021
Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali Peserta Didik

Materai Tempel
Rp. 10.000

-------------------------------------------------**)
Keterangan :
*) Coret salah satu.
**) Isi dengan nama lengkap, lalu ditanda tangani di atas materai