Simeulue, 06 Oktober 2023

Kepada yth.
Perihal : Permohonan Lamaran PPPK Bapak Bupati Simeulue
an.Nurdeniati, A.Md.Kep di –
Sinabang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurdeniati, A.Md.Kep
Tempat / tgl.lahir : Langi, 24 Desember 1989
Alamat : Desa Langi, Kecamatan Alafan
Telepon / Hp : 0822 7686 2334
E-mail : nurdeniati@gmail.com
Jabatan yang dilamar : Terampil- Perawat
Unit Kerja Penempatan : UPTD Puskesmas Lamerem
Pendidikan : D- III Keperawatan

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai Pegawai Pemerintah Dengan

Perjanjian Kerja Kabupaten Simeulue Tahun Anggaran 2023, dengan kelengkapan
persyaratan administrasi yang diunggah secara elektronik sebagai berikut :
a. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
b. Asli kartu tanda penduduk elektronik (e-KTP)
c. Surat Pernyataan 5 (lima) poin dan Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen;
d. Asli ijazah;
e. Asli Transkrip nilai;
f. Portofolio Pengalaman Kerja dan Surat Keterangan Pengalaman Kerja pada Instansi
Pemerintah yang ditandatangani oleh Pejabat di tempat calon PPPK bekerja;
g. Asli Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan bapak diucapkan terima
kasih.

Yang memohon

MATRAI
10.000

Nurdeniati, A.Md.Kep
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nurdeniati, A.Md.Kep

Tempat / Tgl. Lahir : Langi, 24 Desember 1989
Agama : Islam
Alamat : Desa Langi, Kec.Alafan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Langi, 06 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

MATRAI
10.000

Nurdeniati, A.Md.Kep
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN DIGITAL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Cut Sri Alfitasari, A.Md.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Meulaboh, 15 Juli 1997
Pendidikan terakhir : D-III Kebidanan
Alamat : Desa Lubuk Baik Kec. Alafan
No. Handphone : 082

Dengan ini Saya bersedia menyampaikan seluruh Dokumen Digital sesuai dengan
persyaratan Panitia Seleksi PPPK Formasi Tahun 2023 dan menyatakan bahwa sesungguhnya
semua Dokumen yang saya unggah ke dalam aplikasi Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil
Negara adalah benar.
Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan Dokumen Digital ini saya buat
dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Langi, 06 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,
MATRAI
10.000

Nurdeniati, A.Md.Kep
 PORTOFOLIO PENGALAMAN KERJA
1. Identitas Diri :
a. NIK : 11090086412890002
b. Nama : Nurdeniati, A.Md.Kep
c. Tempat/ Tgl Lahir : Langi, 24 Desember 1989
d. Email : nurdeniati@gmail.com
e. Nomor Telp/HP : 0822 7686 2334
2. Profil pekerjaan saat ini/ terakhir bekerja:
a. Pekerjaan : Staf UPTD Puskesmas Alafan
b. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Alafan
Deskripsi Pekerjaan : Dari Tahun 2014 saya bekerja di UPTD Puskesmas Sanggiran dan pada
tahun 2018 saya bekerja di UPTD Puskesmas Alafan Sebagai tenaga
Perawat, saya sebagai Perawat- terampil yang bekerja berdasarkan SOP
UPTD Puskesmas Alafan, serta tidak lupa melakukan Koordinasi dengan
3. Riwayat Pekerjaan Dokter Penanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien.

Masa Kerja Surat Keputusan

No. Telp Unit
Tempat Kerja/ PIC
No Bekerja Jabatan Pejabat SDM/HRD
Tgl Mulai Tgl Selesai Nomor Tanggal Penandatanga
n
An. Kepala
UPTD Tenaga Dinas Hp. 085277132233
06 Februari 31 Desember 06 Februari Kesehatan
1 Puskesmas Kesehatan 800/4136/2012 a.n Ners
2012 2019 2012 Kabupaten
Alafan (Perawat) Irwansyah, S.Kep
Simeulue

UPTD Tenaga 814.2/ An. Bupati Hp. 085277132233

01 Januari 31 Desember 06 Januari
2 Puskesmas Kesehatan BKPSDM-PP/ Simeulue a.n Ners
2020 2020 2020
Alafan (Perawat) 010.1/I/2020 Irwansyah, S.Kep

UPTD Tenaga 814.1/ An. Bupati Hp. 085277132233

01 Januari 31 Desember 04 Januari
3 Puskesmas Kesehatan BKPSDM-PP/ Simeulue a.n Ners
2021 2021 2021
Alafan (Perawat) 001.1/I/2021 Irwansyah, S.Kep

UPTD Tenaga 814.1/ An. Bupati Hp. 085277132233

03 Januari 31 Desember 03 Januari
4 Puskesmas Kesehatan BKPSDM-PP/ Simeulue a.n Ners
2022 2022 2022
Alafan (Perawat) 001.2/I/2022 Irwansyah, S.Kep

UPTD Tenaga An. Bupati Hp. 085277132233

02 Januari 31 Desember 814.1/001.1/I/ 09 Januari
5 Puskesmas Kesehatan Simeulue a.n Ners
2023 2023 2023 2023
Alafan (Perawat) Irwansyah, S.Kep

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Alafan, Simeulue, 06 Oktober 2023
Yang Membuat Pernyataan

Ners. Irwansyah, S.Kep Nurdeniati, A.Md.Kep

Penata Tk. I / III.d
NIP. 19800912 200604 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE
UPTD PUSKESMAS ALAFAN
Jl. Tgk. H. Awaludin Makrifatullah No.Email:Puskesmas_alafan@gmail.com
LANGI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800/ /2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ners. Irwansyah, S. Kep

NIP : 19800912 200604 1 005
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Alafan
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Alafan
No HP : 0852 7713 2233

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : Nurdeniati, A.Md.Kep

Tempat & tangal lahir : Langi, 24 Desember 1989
Pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Alafan

Telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan (Perawat) / Perawat - Terampil

selama 11 tahun 08 bulan, terhitung mulai tanggal 06 Februari 2012 sampai dengan saat ini dan
berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Langi, 06 Oktober 2023

Kepala UPTD Puskesmas Alafan,

MATRAI
10.000

Ners. Irwansyah, S.Kep

Penata Tk. I / III.d
NIP. 19800912 200604 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE
UPTD PUSKESMAS ALAFAN
Jl. Tgk. H. Awaludin Makrifatullah No.Email:Puskesmas_alafan@gmail.com
LANGI

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor: 800/ /2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ners. Irwansyah, S.Kep
NIP : 19800912 200604 1 005
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Alafan
Instansi : UPTD Puskesmas Alafan
Unit Kerja/Satuan kerja : UPTD Puskesmas Alafan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurdeniati, A.Md.Kep
Tempat/tanggal lahir : Langi, 24 Desember 1989
Pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Alafan

Telah Bekerja pada UPTD Puskesmas Alafan, sebagai Tenaga Kesehatan (Perawat) / Perawat
– Terampil selama 10 tahun 08 bulan, terhitung mulai tanggal 06 Februari 2012 sampai dengan
saat ini secara terus menerus.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapatdigunakan sebagaimana mestinya.

Langi, 06 Oktober 2023

Kepala UPTD Puskesmas Alafan

Ners. Irwansyah, S.Kep

Penata Tk. I / III.d
NIP. 19800912 200604 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE
UPTD PUSKESMAS ALAFAN
Jl. Tgk. H. Awaludin Makrifatullah No.Email:Puskesmas_alafan@gmail.com
LANGI

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

NOMOR : 441/PKM/KET.S/ / 2023

1. Dokter UPTD Puskesmas Alafan Kabupaten Simeulue dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurdeniati, A.Md.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : Langi, 24 Desember 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 59 Kg
TD : 110/70 MmHg
Temp : 36 0C
Gol.Darah :O
Pekerjaan : Perawat UPTD Puskesmas Alafan
Agama : Islam
Alamat : Desa Langi Kec. Alafan,Kab. Simeulue

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan di Puskesmas Alafan, bahwa yang bersangkutan dalam
keadaan SEHAT serta tidak ditemukan tanda dan gejala Covid-19. Surat keterangan ini diberikan
kepada yang bersangkutan untuk memenuhi :

==KELENGKAPAN ADMINISTRASI PELAMAR PEGAWAI PEMERINTAHAN

DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)==

2. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Langi
Pada Tanggal : 06 Oktober 2023
Dokter UPTD Puskesmas Alafan

dr. HILAL ZUHAIR

Nrpk. 01. 7. 0114555