PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. :
Dokumen Pusk-Adu/SOP/I/2023
SOP No. Revisi : 00
Tgl. Terbit :
Halaman :
UPTD
PUSKESMAS Ners. IRWANSYAH, S.Kep
NIP.19800912 200604 1 005
ALAFAN

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus dilakukan
sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
2. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan
menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Alafan Nomor :
Pusk-Adu/SK/I/2023 Tentang Identifikasi Kebutuhan Pasien Selama
Proses Rujukan

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2019

tentang Puskesmas;
5. Prosedur 1. Petugas mencuci tangan dan menggunakan APD.
2. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
3. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
4. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan keluarga
5. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk,
6. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani
inform consent
7. Petugas menandatangani inform consent yang telah ditandatangani
pasien dan keluarga
8. Petugas menyiapkan surat rujukan,
9. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,
diagnose, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas,
10. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
11. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik,
12. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
 13. Petugas menyiapkan ambulance
14. Petugas mengantarkan pasien.
6. Diagram Alir

Petugas menjelaskan Menyiapkan dan

alas an dirujuk menjelaskan inform
consent

Pasien atau keluarga pasien

Menyiapkan dan
menandatangani inform
melengkapi form rujukan
consent

Memastikan alat-aat dan

Menyiapkan ambulance
obat-obat telah tersedia

Petugas
mengantarkan
pasien ditempat
rujukan

7. Unit Terkait Poli umum, Kia, MTBS, Poli Gigi UGD

8. Rekam Tanggal Mulai

No Yang Diubah Isi Perubahan
Histori Diberlakukan

Perubahan