Lampiran 1

Jadwal Kegiatan Penelitian

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September

No Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pengajuan judul
2 KKN
3 Acc judul dari pembimbing
4 Pengambilan data awal
5 Penyusunan proposal dan bimbingan
6 Ujian proposal
7 Perbaikan proposal
8 Penelitian
9 Pengolahan data dan bimbingan
10 Ujian hasil penelitian
11 Perbaikan Skripsi
Lampiran 2
Lampiran 3
Lampiran 4
Lampiran 5
Lampiran 6

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah saya mendapatkan penjelasan mengenai tujuan, manfaat, jaminan
kerahasiaan dan tidak adanya resiko dalam penelitian yang akan dilakukan oleh
mahasiswa Program Studi Ners STIKes Widya Nusantara Palu yang bernama
Moh. Rizki Lahusen berjudul “Efektifitas Teknik Pernapasan Buteyko
terhadap Penurunan Tingkat Gejala Asma pada Penderita Asma Di Wilayah
Kerja Puskesmas Kayamanya Kec. Poso Kota Kab. Poso”. Saya mengetahui
bahwa informasi yang akan saya berikan ini sangat bermanfaat bagi pengetahuan
keperawatan di Indonesia. Untuk itu saya akan memberikan data yang diperlukan
dengan sebenar-benarnya. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan
sesuai keperluan.

Poso, Juni 2020

Peneliti Responden

Moh. Rizki Lahusen .......................

NIM: 201601120
Lampiran 7

LEMBAR KUESIONER GEJALA ASMA PADA PENDERITA ASMA

Nama Responden : ..................................

Janis Kelamin : □Laki-laki □Perempuan
Usia : …………………tahun
Pekerjaan :

Isilah kuisioner dibawah dengan mencentang (√) tabel dengan angka yang sesuai
gejala asma yang anda rasakan selama satu minggu terakhir!
Tabel 1 Keterangan level gejala asma dan isian tanda centang gejala asma dalam
satu minggu terakhir

Tanda
Gejala Tingkatan
centang (√)

Tidak pernah batuk

Kadang-kadang batuk tapi tidak
Batuk
menganggu aktivitas
Sering batuk dan mengganggu
aktivitas

Tidak pernah sesak napas/susah

bernapas
Sesak napas/ susah Sedikit mengalami sesak napas/susah
bernapas bernapas tapi tidak mengganggu
aktivitas
Sangat sesak napas/susah bernapas
dan mengganggu aktivitas

Bernapas dengan Tidak pernah bernapas dengan suara

suara wheeze (bunyi wheeze
ngik…ngik…)
 Kadang-kadang bernapas dengan suara
wheeze (ngik..ngik..) tapi tidak
mengganggu aktivitas
Sering bernapas dengan suara wheeze
(ngik..ngik..) dan mengganggu
aktivitas

Rasa tertekan di Tidak ada rasa tertekan di dada

dada Sedikit ada rasa tertekan di dada
Dada sangat tertekan

Tidak pernah mengalami gangguan

tidur
Gangguan tidur
Pernah 1 kali terbangun dari tidur
karena batuk, sesak
dengan batuk atau sesak napas/susah
napas/susah
bernapas
bernapas.
2-3 kali atau lebih terbangun dari
tidur dengan batuk atau sesak
napas/susah bernapas
Lampiran 8
Lampiran 9

LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN TEKNIK PERNAPASAN

BUTEYKO

Hari/tanggal: .................. Pagi/Siang/Malam

LANGKAH MINGGU PERTAMA TEKNIK PERNAPASAN BUTEYKO

1. Latihan Pembersihan Hidung
□ Penganggukan 10 Kali
□ Perebahan 6 Kali
□ Menahan Dan Meniupkan 6 Kali
2. Menghitung Denyut Nadi (1 Menit) [.....X/Mnt]
3. Mengontrol Tahan Napas [.....X/Mnt]
4. Relaksasi Pernapasan/ Pernapasan Perut (3 Menit)
5. Mengontrol Tahan Napas [.....X/Mnt]
6. Relaksasi Pernapasan/ Pernapasan Perut (3 Menit)
7. Mengontrol Tahan Napas [.....X/Mnt]
8. Relaksasi Pernapasan/ Pernapasan Perut (3 Menit)
9. Mengontrol Tahan Napas [.....X/Mnt]
10. Relaksasi Pernapasan/ Pernapasan Perut (3 Menit)
11. Istirahat (2 Menit)
12. Mengontrol Tahan Napas [.....X/Mnt]
13. Menghitung Denyut Nadi [.....X/Mnt]
Hari/Tanggal: .................. Pagi/Siang/Malam

LANGKAH MINGGU KEDUA TEKNIK PERNAPASAN BUTEYKO

1. Latihan Pembersihan Hidung
□ Penganggukan 10 Kali
□ Perebahan 6 Kali
□ Menahan Dan Meniupkan 6 Kali
2. Menghitung Denyut Nadi (1 Menit) [.....X/Mnt]
3. Mengontrol Tahan Napas [.....X/Mnt]
4. Menurunkan Aliran Pernapasan (3 Menit) [.....X/Mnt]
5. Mengontrol Tahan Napas [.....X/Mnt]
6. Menurunkan Aliran Pernapasan (3 Menit) [.....X/Mnt]
7. Tahan Napas Diperpanjang [.....X/Mnt]
8. Menurunkan Aliran Pernapasan (3 Menit) [.....X/Mnt]
9. Tahan Napas Diperpanjang [.....X/Mnt]
10. Menurunkan Aliran Pernapasan (3 Menit) [.....X/Mnt]
11. Istirahat (2 Menit)
12. Mengontrol Tahan Napas [.....X/Mnt]
13. Menghitung Denyut Nadi [.....X/Mnt]
Lampiran 10

Dokumentasi Penelitian

Pre Test
Perlakuan (teknik pernapasan Buteyko)
Post Test
Lampiran 11

Master tabel

Jenis
No Nama Umur Pekerjaan PRE TEST TOTAL KATEGORI
Kelamin
1 Nn. NF P 21 tahun Mahasiswa 1 1 2 0 1 5 Ringan
2 Ny. RK P 34 tahun PNS 2 2 0 1 2 7 Ringan
3 Tn. FP L 21 tahun Mahasiswa 2 2 1 1 0 6 Ringan
Wiraswast
4 Tn. FL L 22 tahun 1 1 2 1 1 6 Ringan
a
5 Ny. NW P 41 tahun IRT 2 1 2 2 1 8 Sedang
6 Ny. P P 35 tahun IRT 2 2 1 1 2 8 Sedang
Wiraswast
7 Tn. RW L 68 tahun 1 2 1 1 2 7 Ringan
a
8 Ny.T P 65 tahun IRT 1 2 2 1 2 8 Sedang
Wiraswast
9 Ny. R P 35 tahun 2 2 1 0 2 7 Ringan
a
10 Tn. MR L 18 tahun Mahasiswa 2 1 0 1 0 4 Ringan

Keterangan :
1. Gejala sangat ringan, jika jumlah nilai 0 – 3
2. Gejala ringan, jika jumlah nilai 4 – 7
3. Gejala sedang, jika nilai 8 – 10
 Master tabel

Jenis
No Nama Umur Pekerjaan POST TES I TOTAL KATEGORI
Kelamin
1 Nn. NF P 21 tahun Mahasiswa 1 1 1 0 1 4 Ringan
2 Ny. RK P 34 tahun PNS 1 2 0 1 1 5 Ringan
3 Tn. FP L 21 tahun Mahasiswa 1 2 1 0 0 4 Ringan
4 Tn. FL L 22 tahun Wiraswasta 1 0 1 1 1 4 Ringan
5 Ny. NW P 41 tahun IRT 2 0 1 2 1 6 Ringan
6 Ny. P P 35 tahun IRT 1 2 0 0 1 4 Ringan
7 Tn. RW L 68 tahun Wiraswasta 0 2 1 1 1 5 Ringan
8 Ny.T P 65 tahun IRT 0 1 2 1 2 6 Ringan
9 Ny. R P 35 tahun Wiraswasta 1 1 0 0 1 3 Sangat ringan
10 Tn. MR L 18 tahun Mahasiswa 1 1 0 1 0 3 Sangat ringan

Keterangan :
1. Gejala sangat ringan, jika jumlah nilai 0 – 3
2. Gejala ringan, jika jumlah nilai 4 – 7
3. Gejala sedang, jika nilai 8 – 10
 Master tabel

Jenis
No Nama Umur Pekerjaan POST TEST II TOTAL KATEGORI
Kelamin
1 Nn. NF P 21 tahun Mahasiswa 0 1 0 0 0 1 Sangat ringan
2 Ny. RK P 34 tahun PNS 1 1 0 1 0 3 Sangat ringan
3 Tn. FP L 21 tahun Mahasiswa 0 1 1 0 0 2 Sangat ringan
Wiraswast
4 Tn. FL L 22 tahun 1 0 1 0 1 3 Sangat ringan
a
5 Ny. NW P 41 tahun IRT 1 0 1 1 1 4 Ringan
6 Ny. P P 35 tahun IRT 1 1 0 0 1 3 Sangat ringan
Wiraswast
7 Tn. RW L 68 tahun 0 1 1 1 0 3 Sangat ringan
a
8 Ny.T P 65 tahun IRT 0 1 2 1 1 5 Ringan
Wiraswast
9 Ny. R P 35 tahun 1 1 0 0 0 2 Sangat ringan
a
10 Tn. MR L 18 tahun Mahasiswa 1 0 0 0 0 1 Sangat ringan

Keterangan :
1. Gejala sangat ringan, jika jumlah nilai 0 – 3
2. Gejala ringan, jika jumlah nilai 4 – 7
3. Gejala sedang, jika nilai 8 – 10
Lampiran 12

Analisis Data

Wilcoxon Signed Ranks Test

Descriptive Statistics
Std.
N Mean Deviation Minimum Maximum
Pre test 10 6.60 1.350 4 8
Post Test 2 10 2.70 1.252 1 5

Ranks
N Mean Rank Sum of Ranks
Post Test 2 - Pre Negative Ranks 10a 5.50 55.00
test Positive Ranks 0b .00 .00
Ties 0c
Total 10
a. Post Test 2 < Pre test
b. Post Test 2 > Pre test
c. Post Test 2 = Pre test

Test Statisticsb

Post Test 2 -
Pre test
Z -2.850a
Asymp. Sig. (2-
.004
tailed)
a. Based on positive ranks.

b. Wilcoxon Signed Ranks Test