INFEKSI TROPIK

DEMAM BERDARAH DENGUE

 Penyebab flavivirus, RNA 4 tipe DENV/DEN : DENV 1-4 ( DENV 2 dan DENV 3
lebih berat dari tipe 4


 Patofisiologi
Trombositopeni disebabkan oleh mekanisme
- Supresi sumsum tulang
- Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit yang disebabkan oleh
pengikatan fragmen C3g, antibodi virus dengue, konsumsi trombosit selama
koagulopati, sekuestrasi di perifer
Koagulopati  disebabkan oleh fungsi sel endotel

 Serologi
NS1  terdeteksi pada hari ke 1-5
IgM  terdeteksi pada hari ke 3-5 meningkat hingga minggu ke 2 kemudian turun
dan hilang pada hari ke 60-90
IgG  terdeteksi pada H14 (infeksi primer) dan H2 (infeksi sekunder)

 Tatalaksana rawat inap

Trombosit <100.000

 Volume cairan yang dibutuhkan

Rumus 1500 + 20 x (BB dalam kg -20)

 Tatalaksana :
Protokol pemberian cairan dengan peningkatan Ht > 20%
- Terapi awal cairan kristaloid 7 cc/kg/jam
 - Evaluasi tanda vital, diuresis, kesadaran per 3-4 jam
- 3-5-7-10-15 cc/kg/jam
- Start dari 7cc, kalua membaik turunkan jumlah cairan (geser ke kiri) kalau
memburuk naikkan cairan (geser ke kanan)
- Setelah sampai 3 cc/kg/jam dan perbaikan, cairan boleh dihentikan dalam 24-
48 jam
- Kalau 15 cc/kg/jam tidak ada perbaikan, masuk ke protokol DSS

 Protokol pemberian Dengue Shock Syndrome (DSS)

- Kristaloid 20-30 cc/kgBB dalam 20-30 menit
- Jika masih syok, koloid 10-20 cc/kgBB tetes cepat 10-15 menit
- Masih syok, koloid maksimal 30 cc/kgbb
- Masih syok, pasang PVC + koreksi asam basa, elektrolit
- Transfusi 10 cc/kgBB

 Pada DBD dengan perdarahan massif tanpa syok, cek apakah ada DIC
Bila tidak ada DIC  transfusi PRC bila Hb <10, FFP, Trombosit bila <100 ribu
Bila ada DIC  Transfusi PRC bila hb <10, FFP, trombosit bila < 100 rb, heparinisasi,
cek hemostasis 24 jam kemudian, cek APTT/hari, target 1.5-2.5 x control

Scoring System for DIC

Parameter Result Score
Platelet count >100K 0
<100K 1
<50K 2
D-dimer <1 mcg/ml 0
1.0-5.0 mcg/ml 2
>5.0 mcg/ml 3
PTT < 3 sec 0
>3 sec 1
>6 sec 2
Fibrinogen >100 mg/dl 0
<100 mg/dl 1
Score > 5 terindikasi DIC berkolerasi dengan
peningkatan mortalitas
DEMAM TIFOID

 Disebabkan oleh S.Typhi

 Clinical findings:
Bradikardi relative saat puncak demam
Coated tongue
Splenomegali
Nyeri tekan abdomen
Rose spots
Hepatosplenomegali
Epistaksis
 Clinical Score  nelwan score
 Serologi  widal, typhidot, tubex
 Tatalaksana :
Nama obat Dosis Lama pemberian Ibu hamil
Kloramfenikol 4x500 mg po Sampai 7 hari Kontraindikasi 
bebas demam grey baby
syndrome
Tiamfenikol 4x500 mg po Tidak dianjurkan
Kotrimoksazol 2x960 mg Selama 2 minggu Tidak
Ampisilin dan 50-150 mg/kgbb Selama 2 minggu Ya
amoksislin
Ceftriaxone 1x3-4 gr dalam 3-5 hari Ya
dextrose 100 cc
drip 30 menit
Florokuinolon Ciprofloksasin 14 hari Tidak
2x500 mg
Levofloksasin 5 hari
1x500 mg
Azitromisin 2x500 mg

 Utk kasus demam tifoid berat  sampai penurunan kesadaran

Kloramfenikol 4x500 mg + Ampisilin 4x1 gram + Deksametason 3x5 mg

 Karier typhoid  ditemukan S. typhi pada feses setelah 1 tahun pasca infeksi dan
tidak ditemukan gejala klinis

 S. typhi normalnya masih ada di feses hingga 2-3 bulan

 Tx karier tanpa kolelitiasis : Ampisilin 100 mg/kg/hari + Probenesid 30 mg/kg/hari;

atau Cotrimoxazole 2x2 tab selama 3 bulan

 Tx karier dengan kolelitiasis : kolesistektomi + regimen diatas atau kolesistektomi +

cipro 2x750 selama 28 hari.

 Pencegahan : vaksin tifoid selama 3 tahun

LEPTOSPIROSIS

 Penyakit zoonis karena bakteri genus Leptospira, paling sering Leptospira

Interograns
 Penularan  lewat jaringan mukosa yang rusak, kalo dari manusia ke manusia
melalui transplacental, sexual, lactation
 Masa inkubasi 2-26 hari
 Leptospirosis dengan klinis berat sering disebut  Weil’s disease
 Patogensis leptospirosis:
1. Fase leptospiremia 4-7 hari
3-9 hari diikuti 2-3 hari defervescence
Muncul setelah fase inkubasi, gejala demam, kaku, nyeri kepala, myalgia
2. Fase leptospiruria/fase imun 1-4 minggu
4-30 hari disertai tanda meningitis dll.
Injeksi konjungtiva, icterus, suhu meningkat sampai 40 derajat, dapat terjadi
perdarahan karena menyerang endotel.
 Anamnesis : pekerjaan, demam, sakit kepala mendadak, nyeri otot, nyeri sendi, mata
merah, batuk darah, mual, muntah, oliguria
 Pemeriksaan fisik : penurunan kesadaran, kaku kuduk dapat positif, icterus (sklera),
conjunctival suffusion, demam, bradikardi, ptekie hepatosplenomegali, nyeri tekan
otot (terutama gastrocnemius)
 Lab: leukosit normal atau meningkat ringan dengan shift to the left, LED meningkat,
trombositopenia, proteinuria, leukositoria, bil. Direk meningkat, transaminase
meningkat, kreatinin meningkat, PT meningkat.
 Pemeriksaan penunjang
Serologi :
IgM-based Elisa  terdeteksi di minggu pertama dapat bertahan berbulan2. Titer 1:
200 bernilai kuat diagnostic
MAT (microagglutination test) gold standard
PCR dari darah, urin, atau CSF
Kultur  tumbuh biasanya 3 bulan
 Tatalaksana
- Mild disease :
Doxycycline 2x100 mg (po)
Azithromisin 1x500 mg (po)
- Severe illness(harus dirawat)
Penicillin 4x 1.5 juta unit IV
Ampicillin 4x0.5-1gr IV
Ceftriaxone 1x1gr IV
Cefotaxime 4x1gr IV
- Ibu hamil
Eritromisin / azitromisin 4x500 mg IV
Ceftriaxone 1x1gr IV
Cefotaxime 4x1gr IV
MALARIA

 Infeksi parasite plasmodium dalam darah/jaringan

 Daur hidup seksual di tubuh nyamuk; aseksual di tubuh manusia
 Bentuk infektif  Sporozoit ; Stadium diagnostic  tropozoit

Agent Penyakit Demam Hati-hati

P. Falciparum Tropikana 24,36,48 jam Malaria berat
P. Vivax Tertiana 48 jam Anemia kronis, spleno
P.Ovale Ovale 48 jam Anemia kronis, spleno
P. Malariae Kuartana 72 jam Sindroma nefrotik

 Patofisiologi
Anopheles mengggit manusia  sporozoite masuk ke pembuluh darah  liver 
aseksual skizon intrahepatic  skizon pecah  merozoite beredar di vascular 
menyerang eritrosit  memakan HB menjadi pigmen hemozoin  tropozit (ring
form)  parasite menjadi skizon lagi  dst.

Eritrosit yang terinfeksi mengalami perubahan bentuk dan memiliki knob untuk
sitoadherens (perlekatan eritrosit terinfeksi st. matur ke endotel vascular) 
sekuestrasi (berkembangnya parasite dalam jar. Mikrovaskular)  resetting
(eritrosit terinfeksi berkelompok dan diselubungi eritrosit yang tidak berparasit)

Fase paling berat adalah  fase sekuestrasi.

 Anamnesis  demam, menggigil, berkeringa dan dapat disertai sakit kepla, mual,
muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal
Riwayat sakit malaria dan riwayat minum obat malaria
Riwayat berkunjung ke daerah endemis malaria
Riwayat tinggal di daerah endemis malaria
 Pemeriksaan fisik
Suhu tubuh > 37
Konjungtiva anemis & telapak tangan pucat
Sklera ikterik
Pembesaran hati dan limfe
 Diagnosis pasti  apabila ditemukan parasite
Apus darah tebal (giemsa) malaria / bukan
Apus darah tipis  jenis plasmodium dan paracite count
Rapid diagnostic test
Antigen, molecular, serologi  tidak efektif
 Terapi :
Malaria tanpa komplikasi diobati dengan ACT
Malaria berat diobat dengan ARTESUNAT IV
Terapi untuk malria tanpa komplikasi : ACT + Primakuin
- Falciparum : ACT H 1-3 + Primakuin H 1
- Vivax : ACT H 1-3 + Primakuin 1-14
- Ovale : sama seperti vivax
- Malariae : DHP saja tanpa primakuin
 - Knowlesi : Sperti falciparum

Dosis primakuin : 0,25 mg/kg utk falciparum dan vivax : 0,5 mg/ kg utk vivax
relaps
Dosis Dihidroartemisinin : 2-4 mg/kg
Dosis Piperakuin : 16-32 mg /kg

ACT dari Pemerintah adalah DHP (Dihidroartemisin – Piperakuin)

Primakuin tidak boleh diberikan pada ibu hamil, menyusui, bayi < 6 bulan
dan penderita malaria dengan kekuranga G6PD.

 MALARIA BERAT
Jika ditemukan Plasmodium Falciparum atau Plasmodium Vivax stadium eseksual
atau RDT positif ditambah satu atau beberapa keadaan dibawah ini :
1. Gangguan kesadaran atau koma
2. Kelemahan otot (tidak bisa duduk/berjalan tanpa bantuan)
3. Tidak bisa makan dan minum
4. Kejang berulang lebih dari dua episode dalam 24 jam
5. Sesak napas, Respiratory Distress (Pernafasan asidosis)
6. Gagal sirkulasi atau syok : tekanan sistolik < 70 mmHg (pada anak < 50
mmHg)
7. Ikterus disertai adanya disfungsi organ vital
8. Black Water Fever
9. Perdarahan spontan
10. Edema paru (secara radiologi
Gambaran Laboratorium :
1. Hipoglikemi < 40
2. Asidemia ph<7.25 atau asidosis (bikarbonat plasma < 15)
3. Anemia berat (Hb<5 atau hematokrit <15)
4. Hemoglobinuri
5. Hiperparasitemia
6. Hiperlaktatemia
7. Gagal ginjal akut (urin <0.5ml/kgbb/jam dalam 6 jam)

 Terapi Malaria Berat :

- Artesunat / artemeter IV
Sediaan artesunate : 60 mg/amp; artemeter 80 mg/amp
Artesunat 2,4 mg/kgBB IV pemberian jam 0-12-24 selanjutnya 24 jam sampai
sadar.
Setelah sadar, ganti oral artesunate 2mg/kg sampai hari ke &
Tidak boleh untuk ibu hamil TM1, boleh pada TM 2 dan 3
- Artemeter 3,2 mg/Kgbb IM hari pertama dilanjutkan 1,6 mg/kgBB IM tiap 24
jam

 Pengobatan malaria pada ibu hamil

 DHP 1-3 hari untuk trimester I-III

 Pencegahan untuk traveller

- Doxixiclin 1x100 mg h-2 hari sampai h+ 4 minggu
- Ibu hamil : kloroquin 250 mg/minggu dari TM3 sampai 1 bulan post partum
SEPSIS

 SIRS  inflamasi sistemik yang ditandai dengan temp > 38/<36; HR > 90x/m;
Leukosit >12.000/<4.000; RR >20 x/m atau PaCO2 <32 mmHg
 Sepsis  keadaan mengancam jiwa yang disebabkan disregulasi respon imun
terhadap infeksi. Kriteria peningkatan skor SOFA > 2 poin
 Syok sepsis  keadaan klinis sepsis + hipotensi persisten yang membutuhkan
vasopressor untuk mempertahankan MAP > 65 mmHg dan kadar laktat > 2 mmol/L
(18 mg/dL) meskipun dengan pemberian resusitasi cairan yang adekuat.
 SOFA SCORE

 Tatalaksana  1 hour sepsis bundle elements

- Pengukuran kadar laktat. Lakukan pengukuran ulang bila laktat awal > 2
mmol/L
- Pengambilan kultur darah sebelum pemberian antibiotic
- Pemberian antibiotic spektrum luas
- Pemberian cepat cairan kristaloid 30 ml/kg jika hipotensi atau laktat 4
mmol/L
- Pemberian vasopressor jika pasien tetap hipotensi selama atau setelah
resusitasi cairan untuk mempertahankan MAP > 65
 Antibiotik treatment
Harus dalam 1 jam pertama untuk mencapai goal theraphy
Terampi empiric sesuai dengan etiologi dari infeksi
 Fluid therapy
Cairan yang digunakan adalah kristaloid NaCl 0.9% atau RL. HES tidak
direkomendasikan.
Albumin dapat diberikan pada sepsis berat dan syok sepsis ketika pasien
membutuhkan kristaloid dala jumlah besar
 Vasopressor
Target adalah MAP > 65
Nor epinefrin merupakan first choice
Dopamin low dose tidak diberikan sebagai renal protection
Jika ada myocardial disfunction, boleh ditambahkan dobutamine 20 micro/kg/min
 Kortikosteroid
Jika target resusitasi tidak tercapai, dapat diberikan hidrokortison 200 mg/hari atau
dexamethasone 7.5 mg drip dalam 6 jam