GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG OGAN KOMERING ULU SELATAN

Alamat : Jln. Raya Ranau No. 64 Kelurahan Batu Belang Jaya Kecamatan Muaradua
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Provinsi Sumatera Selatan
Email : kwarcabokuselatan@yahoo.com Kode Pos 32211

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

PESERTA JAMBORE DAERAH VIII SUMATERA SELATAN
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Orang tua / wali dari :
Asal Sekolah :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Handphone :

Memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti kegiatan Jambore Daerah VIII
Sumatera Selatan Tahun 2021 di Bumi Perkemahan Gandus, Kota Palembang. Yang akan
dilaksanakan pada tanggal 24 – 30 November 2021, berikut ini adalah rangkaian kegiatan
peserta:
No Hari/tanggal Uraian Kegiatan Ket
1. Rabu, 23 November 2021 Karantina Di Kwarcab OKU Selatan
2. Kamis, 24 November 2021 Keberangkatan Peserta dari Muaradua
ke Bumi Perkemahan Gandus, Kota
Palembang.
3. Selasa, 30 November 2021 Kepulangan Peserta dari Palembang
ke Muaradua, OKU Selatan.

Demikian surat izin ini kami buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Sekian dan terima kasih.

OKU Selatan, November 2021

Orang tua / Wali

(.............................................)