PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMPIUH II
Jl.Raya Timur Sumpiuh Kode Pos 53195
Telp. (0282) 5296221 Email puskesmassumpiuh2@banyumas

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Hery Purnomo,AMK

Jabatan : Penanggung Jawab Program Keswa Puskesmas Sumpiuh II

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya sebagai penanggung jawab Program Keswa mulai dari….. sampai

dengan sekarang berdasarkan SK Kepala Puskesmas No……………
2. Bersedia mengikuti kegiatan Pelatihan Penatalaksanaan Kasus Gangguan
Jiwa Bagi Perawat di FKTP mulai tanggal 5-15 Oktober 2023 di Bapelkes
Provinsi Jawa Tengah.
3. Bersedia tidak pindah kerja dari unit kerja sekarang sampai 2 tahun yang
akan datang dan bersedia menerima sanksi apabila ada pelanggaran.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumpiuh,4 Oktober 2023

Mengetahui

Kepala Puskesmas, Yang menyatakan,

Muslikhin,SKM Hery Purnomo,AMK

NIP.19650513 1985 1 001 NIP.19770831 20000 1 003