BAB I

TINJAUAN KASUS

No RM :
Tanggal Masuk : 22-4-2021 Jam : 23.30 WITA
Tempat : Puskesmas Kayangan
Pengkaji : Bidan Jaga

A. DATA SUBJEKTIF

Identitas

Nama Ibu : Ny.R Nama Suami : Tn. A

Umur : 41 tahun Umur : 29 tahun
Suku/Bangsa : Sasak Suku/Bangsa : Sasak
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun Empak mayong, Desa Kayangan, Kecamatan Kayangan

Keluhan utama

Pasien mengeluh sakit pinggang menjalar ke perut bagian bawah.

1. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pada tanggal 22/4/2021 pkl 23.30 wita, pasien datang ke Puskesmas Kayangan bersama
suami dan keluarga mengeluh sakit pinggang menjalar ke perut bagian bawah sejak
tanggal 22/4/2021 jam 23.30 WITA tanpa ada pengeluaran lender darah dan air dari
jalan lahir. Ibu mengatakan gerakan janin masih aktif dirasakan. Tidak ada keluhan
subyektif seperti pandangan berkunang, nyeri ulu hati, sakit tengkuk dan mual-mual.
Lalu dilakukan pemeriksaan. Dari hasil pemeriksaan didapatkan hasil KU ibu baik,
kesadaran : composmentis, emosi : stabil. TB : 161 cm, BB :78 kg, TD 150/100 mmHg,
N; 80x/mnt, RR 20x/mnt, S 36,7 oC. TFU : 34 cm, teraba bokong pada fundus,
piunggung kiri, presentasi kepala, sudah masuk PAP 4/5 bagian. TBBJ : 3.567 gram.
DJJ (+) irama 12-11-12 frekuensi 140x/menit teratur. His 2x10’ lama 15”. Edema pada
ekstremitas bawah kanan kiri (+), VT : Ø 2 cm, eff 25% ketuban (+) teraba kepala,
denominator belum jelas, penurunan kepala di HI, tidak teraba bagian kecil janin/tali
pusat. Setelah itu dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil : Protein Urine
(+1), Hb: 11,2 gr%, WBC : 8,9, RBC : 3,45, HCT : 32,4, PLT :172 Rapid test : Non
Reaktif. Hasil konsul ke dokter jaga advice Beri Nifedipine tablet 10 mg ( pkl. 00.00
wita), pasang infuse RL (terpasang pada pkl 00.15 wita), Pasang DC dan O2 2 lpm
( terpasang pkl 00.30 wita) Bolus MgSO4 40% 4 gram ( pkl 00.45 wita) dan dilanjutkan
Drip MgSO4 40% 6 gr dalam 500 cc RL 28 lpm ( pkl 01.00 wita ). Setelah dilakukan
tindakan, bidan memberikan KIE kepada ibu dan keluarga untuk di rujuk ke RSUD
tanjung. Ibu dan Keluarga setuju dilakukan rujukan. Pada tanggal 23/4/2021 pkl 01.10
wita pasien di rujuk ke RSUD Tanjung.

2. Riwayat menstruasi

HPHT : 9-07-2020
HPL : 16-04-2021
HPL USG : 16-04-2021 ( USG dilakukan tanggal 01-12-2021 )
 1. Riwayat Obstetri

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

KB

Suami Ank BB
UK Pylt Penol Jenis Tmpt Pylt JK H/M Pylt ASI
ke ke (gram)

Tidak Tidak
I I aterm - Bidan Normal polindes LK 3000 H - -
ada ada

6 IUF RS Tidak Tidak Suntik 3

II I Bidan Normal - - M -
bulan D tanjung ada ada bulan

8 IUF RS Tidak Tidak

III I Bidan Normal LK - M - -
bulan D tanjung ada ada

III II Ini
 1. Riwayat kehamilan ini

Selama hamil ibu melakukan ANC sebanyak 13 kali, di bidan “Y” atau polindes
sebanyak 1 kali, Posyandu 7 kali, Puskesmas 2x dan di SpOG 3x. Ibu kunjungan yang
pertama saat UK 9-10 minggu, Gerakan janin pertama kali di rasakan ibu sekitar umur
kehamilan 20-22 minggu, gerakan janin masih aktif dirasakan. ibu sudah cek Lab 1x
pada saat TM I. Dan cek Lab 1x di kehamilan TM III. Status TT 5.
Berikut matrix pemeriksaan ANC selama kehamilan ibu :

Tgl Keluhan TD B U TF Leta DJJ/mnt Ka Lab Tindakan Nasehat Keteranga Kontro

B K U k ki pemberian yang n (tempat l ulang
janin be TT,Fe,Rujuka disampaiak pelayanan
ng n n )
ka
k

14/9/ pusing 120/8 69 9- BT - - - PP test Asam folat -Pro Posyandu 1

20 0 10 (+) USG+lab bulan
-Makan lagi /
sedikit tapi jika
sering ada
kluhn
21/9/ Sakit 120/8 69 10- BT - - - (22/9/20) PCT -Istirahat Puskesma 1
20 tengkuk 0 11 Pro Lab, Vit. C cukup s bulan
,nyeri Hb 11,5 - Pro USG lagi/
ulu hati gr%, GD jika
(-), B, ada
pandang HIV/HbS klhn
an Ag/sifilis
kabur (-) PU :
(-) +2
14/1 Pusing, 100/7 70 13- BT - - SF xxx -KIE Posyandu 1
0/20 Mual 0 12 nutrisi ibu bulan
Muntah hamil lagi/
-KIE tanda jika
bahaya ada
-KIE pro kluhn
USG
13/1 Mual 120/7 70 18 3 Balt - - SF xxx -Istirahat Posyandu 1
1/20 muntah 0 jari (+) Kalk x cukup bulan
ats -KIE pro lagi/
simf USG jika
isis ada
klhn
14/1 Tidak 110/7 74 22- 2 jri Kep, DJJ (+) - Lanjut tx -Tanda Posyandu 1
2/20 ada 0 23 bwh blm 152x/ bahaya bulan
pst msk mnt TM2 lagi/jik
(19c PAP -perhatikan a ada
m) gerakan klhan
janin
16/1/ Tidak 110/7 76 27- 23 Kep, DJJ (+) - SF xxx -Istirahat Posyandu 2 mgg
21 ada 0 28 cm blm 148x/ Vit C cukup lagi/jik
msk mnt -Tanda a ada
PAP bahaya TM kluhn
3
20/2/ Nyeri 120/7 77 32- 28 Kep, DJJ (+) - SF xxx -Tanda- Posyandu 2 mgg
21 simfisis 0 33 cm blm 140x/ Kalk X tanda lagi/jik
msk mnt persalinan a ada
PAP -Tanda kluhn
bahaya
-Perhatikan
gerakan
janin
19/3/ Sakit 100/7 77 36- 30 Kep, DJJ (+) - (24.3.21) SF xxx -Pro USG Posyandu 1
21 pinggan 0 37 cm sdh 140x/mn Hb : 12,6 +lab mnggu
g msk t gr % -P4K lagi/jik
PAP a ada
kluhn
17/4/ Sakit 110/7 79 40- 34 Kep, DJJ (+) - SF xxx -Tanda Polindes 19.4.2
21 Pinggan 0 41 cm sdh 150x/ Kalk x persalinan 1 ke
g msk mnt -Pro USG PKM/
PAP -Tanda jika
bahaya ada
kluhn
19/4/ Nyeri 120/8 78 40- 34 Kep, DJJ (+)\ - PU : +1 Lanjut obat -Persiapan Puskesma Rujuk
21 Simfisis 0 41 cm sdh 148x/ persalinan s RSUD
dan msk mnt poli
nyeri PAP pro
pinggan USG
g tgl
20/4/2
1

1. Riwayat kesehatan ibu

Tidak sedang atau tidak pernah menderita penyakit seperti hipertensi, diabetes melitus,
asma, TBC, jantung, ginjal, hepatitis b, HIV/AIDS, IMS, maupun gangguan kejiwaan.
Tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan.
 2. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sedang atau pernah menderita penyakit seperti
hipertensi, diabetes melitus, asma, TBC, jantung, ginjal, hepatitis b, HIV/AIDS, IMS,
maupun gangguan kejiwaan.

1. Pola fungsional kesehatan

- Pola nutrisi

Makan 3-4 kali sehari porsi sedang, dengan menu nasi, lauk pauk, sayur, dan buah.
Minum air putih ± 2 liter/hari. Tidak ada pantangan makanan

- Pola aktivitas

Sehari – hari melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mencuci, memasak

- Pola istirahat
 Tidur malam sekitar 7-8 jam, tidak ada gangguan istirahat. Tidur siang sekitar 1 jam

- Kebiasaan : ibu tidak merokok, suami dan ibu tidak mengkonsumsi alkohol, obat-
obatan tertentu namun ibu sering minum jamu-jamuan herbal dan pijit perut 1x
sebelumnya.

1. Riwayat psikososial budaya

Menikah 3 kali usia menikah pertama 29 tahun, lama pernikahan pertama kurang lebih
1 tahun. Pernikahan ke 2 umur 37 tahun lama pernikahan sekitar 7 bulan. Pernikahan ke
3 umur 38 tahun. Pengambil keputusan adalah Suami. Kehamilan ini merupakan
kehamilan yang direncanakan dan sangat dinanti-nantikan setelah sebelumnya ibu
mengalami kematian janin dalam kandungan dan belum memiliki anak di pernikahan
ketiga ini. Ibu dan Keluarga sangat senang dengan kehamilan ini.. Hubungan ibu
dengan keluarga baik. Dalam keluarga tidak ada tradisi khusus yang dapat
mempengaruhi kesehatan ibu dan janin yang dikandungnya.

B. DATA OBJEKTIF ( Data Rekam Medis, 22/4/2021 jam 23.30 wita)

1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Antropometri : BB saat ini : 78 kg
BB sebelum hamil : 69 Kg, IMT sebelum hamil : 26,61 (overweight)
TB : 161 cm
LILA : 31 cm
TTV :

TD : 150/100 mmHg Nadi : 80x/menit Suhu : 36,7 oC

RR : 20x/menit

2. Pemeriksaan fisik

Wajah : Tidak pucat, tidak oedem

Abdomen : Tidak terdapat luka bekas operasi, tidak ada nyeri tekan,
-Leopold I : TFU : 34 cm, teraba bokong pada fundus

-Leopold II : Teraba punggung di bagian kiri ibu

-Leopold III : Presentasi kepala, sudh masuk PAP

-Leopold IV : Kepala masuk 4/5 bagian

-Tfu McD : 34 cm
-TBJ : (34 cm-11) x 155 = 3.565 gram
-DJJ : 140 x/menit
-HIS : 2x10’ lama 15”
 Ekstremitas : terdapat oedem pada ekstremitas bawah kanan dan kiri

Genitalia : Tidak ada pengeluaran bloodslym

VT : Ø 2 cm, eff 25% ketuban (+) teraba kepala, denominator belum
jelas, penurunan kepala di HI, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat

3. Peneriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
Protein Urin (+1), Hb: 11,2 gr%, WBC : 8,9, RBC : 3,45, HCT : 32,4, PLT :172.
Rapid test : Non Reaktif

Pemeriksaan USG (Buku KIA)

Tanggal 1/12/2020 uk 19-20 minggu di dr. SpOG
Hasil : Janin tunggal, hidup Placenta Anterior Gr I, uk 19w5d, EDD : 16-4-2021

Tanggal 22-3-2021 uk 36-37 minggu di dr.SpOG

Hasil : Janin tunggal, hidup presentasi kepala, JK : LK air ketuban cukup, Placenta
Anterior Gr I, uk 37w2d, EDD : 10-4-2021
 Tanggal 20-4-2021 uk 40-41 minggu di RSUD Tanjung
Hasil: Janin tunggal, Hidup, Presentasi kepala JK LK, air ketuban sedikit, Placenta
Anterior Gr 1, GA : 41w6d

C. ANALISA DATA

G4P3A0H1 UK 40-41 minggu T/H/IU Presentasi Kepala KU ibu dan janin baik dengan
Inpartu Kala I Fase Laten + PEB + Oligohidramnion

A. PENATALAKSANAAN

1. Petugas menerima pasien di ruang bersalin dan melakukan pemeriksaan, hasil

pemeriksaan TD 150/100 mmHg dan PU + 1.
2. Lapor ke dokter jaga, advice : Beri Nifedipine tablet 10 mg, pasang infuse RL, Pasang
DC dan O2 2 lpm, Bolus MgSO4 40% 4 gram, dan dilanjutkan Drip MgSO4 40% 6 gr
dalam 500 cc RL 28 lpm dan siapkan rujukan.
3. Beri Nifedipine tablet 10 mg ( pkl. 00.00 wita), pasang infuse RL (terpasang pada pkl
00.15 wita), Pasang DC dan O2 2 lpm ( terpasang pkl 00.30 wita) Bolus MgSO4 40%
4 gram ( pkl 00.45 wita) dan dilanjutkan Drip MgSO4 40% 6 gr dalam 500 cc RL 28
lpm ( pkl 01.00 wita )
4. Konseling informed consent keluarga untuk dilakuakn rujukan, keluarga setuju
dilakuakn rujukan ke RSUD Tanjung (01.05wita)
5. Membuat rujukan dan persiapan rujukan.
6. Rujuk ke RSUD Tanjung ( pkl 01.10 Wita) dan diterima oleh bidan jaga di ruang VK