NO NAMA PETUGAS TANGGAL KEGIATAN LOKASI

10 Juli 2023 Poskesdes Tamansari I

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

2 Ns.H.LWirawan Srigede, S.Kep 11 Juli 2023 Poskesdes Dopang
DINAS KESEHATAN
3 UPT PUSKESMAS14 Jurl 2023GUNUNGSARI Poskesdes Guntur Macan
Jl. Partwisata No.70 Dusun Medas Desa, Desa Gunungsari Kecamatan Gunungsari,
10 2023 Poskesdes Tamansari I
Kabupaten Lorrbok ,Kode Pos : 83351 Telp. (0370)633503 , : gunungsari177@gmail.com
dr. BQ. Qudratini Fitriana 11 Juli 2023 Poskesdes Dopang
2
SURAT TUGAS (
14 Juli 2023 Poskesdes Guntur Macan
3 Nomor:

1 10 Juli 2023 Poskesdes Tamansari I

2 Hj. Haerun FahnlSST 11 Juli 2023 Poskesdes Dopang

3 14 Juli 2023 Poskesdes Guntur Macan

10 Juli 2023 Poskesdes Tamansari I

Dedy Syamri Aswal, S.Farm.Apt 11 Juli 2023 Poskesdes Dopang

2

14 Juli 2023 Poskesdes Guntur Macan

3
E-t•nail

872 181.21 ST/UPT.PKM.GNS IVII 12023

Berdasartan Peraturan Bupati Lombok Barat Nomor: 32 Tahun 2021 tanggal: 14 Juni 2021 tentang
Standar Harga Satuan Pemerintah Kabupaten Lombok Barat Tahun 2022, dengan ini menugaskan kepada :

Uraian Tugas Penyeliaan Fasilitatif

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

Juli 2023

NO NAMA PETUGAS TANGGAL KEGIATAN LOKASI

17 Juli 2023 Poskesdes Tamansari Il

2 Ns.H.L Wirawan Srigede, S.Kep 20 Juli 2023 Poskesdes Gunungsari

3 21 Juli 2023 Poskesdes Kekait

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Pariwisata No.70 Dusun Medas Desa, Desa Gunungsari Kecamatan Gunungsari,

Kabupaten Lombok Barat ,Kode Pos : 83351 Telp. (0370)633503 , : gunungsari177@gmaiI.com

SURAT TUGAS (
Nomor:

17 Juli 2023 Poskesdes Tamansari Il

2 dr. BQ. Qudratini Fitriana 20 Juli 2023 Poskesdes Gunungsari

3 21 Juli 2023 Poskesdes Kekait

17 Juli 2023 Poskesdes Tamansari Il

2 Hj. Haerun Fahni,SST 20 Juli 2023 Poskesdes Gunungsari

3 21 Juli 2023 Poskesdes Kekait

17 Juli 2023 Poskesdes Kekait

2 Dedy Syamri Aswal, S.Fam.Apt 20 Juli 2023 Poskesdes Dopang

3 21 Juli 2023 Poskesdes Tamansari Il

Uraian Tugas Penyeliaan Fasilitatif

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

2023
unungsari

S. Kep
Wirawan.Sriqede.
1 011

Dipindai dengan CamScanner

NO NAMA PETUGAS TANGGAL KEGIATAN LOKASI

Ns.H.LWirawan Srigede, S.Kep 27 Juli 2023 Pustu Kekait

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Pariwisata No.70 Dusun Medas Desa, Desa Gunungsari Kecamatan Gunungsari,

Kabupaten Lombok Barat ,Kode Pos : 83351 Telp. (0370)633503 , : gunungsari177@gmaiI.com

SURAT TUGAS (
Nomor:

3 28 Juli 2023 Pustu Dopang

1 27 Juli 2023 Pustu Kekait

dr. BQ. Qudratini Fitriana
3 28 Juli 2023 Pustu Dopang

1 27 Juli 2023 Pustu Kekait

Ns.Samsul Munir,S.Kep
3 28 Juli 2023 Pustu Dopang

27 Juli 2023 Poskesdes Kekait

Dedy Syamri AswaJ, S.FamApt
3 28 Juli 2023 Poskesdes Tamansari Il

Uraian Tugas Penyeliaan Fasilitatif

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

nungsari

Dipindai dengan CamScanner

 KABUPATEN LOMBOK
BARAT
DINAS
KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
GUNUNGSARI
JIn. Pariwisata Dusun Medas Desa, Desa Gunungsari, Kecamatan Gunungsari,

Kabupaten Lombok Kode Pos 83351 Telp. (0370) 63503 • E•Mail : gunungsari177@gmail.com
LAPORAN KEGIATAN

1 . Jenis Kegiatan Penyeliaan Fasilitatif

2. Tanggal Pelaksanaan : 10 Juli 2023

3. Lokasi Pelaksanaan . Poskesdes Taman Sari I
4. Peserta/Petugas a. H.L.Włrawan Srigede, S.Kep

b. dr. Bq Qudratini Fitriana

c. Hj Haerun Fahni, SST
d. Apt.Dady syamri Aswal, S.Farm
5. Sumber Dana : Dana DAK Non fisik BOK UPT Puskesmas Gunungsari Tahun
2023
6. Hasil Kegiatan
a. Strukturfisik ruang pelayanan KIA
aktul 4, harapan 6
b. Perlengkapan dalam ruang KIA
aktual 13, harapan 18
c. Pelayanan imunisasi
- Peralatan rantai dingin aktul 0, harapan 9
- Prosedur imunisasi aktual 0, harapan 7
- Manajemen imunisasi aktual 4, harapan 4
- Penyuluhan aktual 3, harapan 4
- Pencatatan dan pelaporan aktual 4, harapan 4
d. Pelayanan ISPA
Perala
tan aktual 7,
harapan 7

B
a
h
a
n

d
a
n

O
b
a

Dipindai dengan CamScanner

 KABUPATEN LOMBOK
BARAT
DINAS
KESEHATAN
PUSKESMAS
GUNUNGSARI
Jin. Pariwisata Dusun Medas Desa, Desa Gunungsari, Kecamatan Gunungsari,

Kabupaten Lombok Pos Telp. (0370) 63503 • E•MaiI : gunungsari177@gmaiI.com

t

a
k
t
u
a
l

h
a
r
a
p
a
n

5
Prose
dur klinis ISPA
aktual 19
harapan 19
Penyu
luhan ISPA
actual 2
harapan 4
e. Pelayanan Diare
Bahan
dan Obat aktual
3 harapan 5
Prose
dur klinis diare
aktual 25
harapan 25
Penyu
luhan diare
actual 2
harapan 3 f.
Manajemen
MTBS
Manaj
emen klinis aktual
5 harapan 5

Dipindai dengan CamScanner

 KABUPATEN LOMBOK
BARAT
DINAS
KESEHATAN
PUSKESMAS
GUNUNGSARI
Jin. Pariwisata Dusun Medas Desa, Desa Gunungsari, Kecamatan Gunungsari,

Kabupaten Lombok Pos Telp. (0370) 63503 • E•MaiI : gunungsari177@gmaiI.com

Penca
tatan dan
pelaporan MTBS
aktual 5
harapan 6 g,
Pelayanan ANC,
nifas dan anak
Peralatan aktual 20 harapan 22
Bahan
dan Obat aktual
33 harapan 40
Prose
dur pelayanan
ANC aktual 35
harapan 35
Progra
m kemitraan
bidan dan dukun
aktual 0 harapan 2
Prose
dur pelayanan
nifas aktual 5
harapan 5
Pelaya
nan keluarga
berencana
aktual 9
harapan 9
Pelaya
nan kesehatan
bayi umur 1 hari
- 2 bulan, actual
54 harapan 54
Pelaya
nan kesehatan
bayi dan anak
balita (2-5Thn)
aktual 44
harapan 44
h. Manajemen program
- Dokumen dan capaian
aktual 8 harapan 8
- Tempat tidur periksa tidak
ada perlak, tdk ada
gorden/penyekat, tdk ada

Dipindai dengan CamScanner

 KABUPATEN LOMBOK
BARAT
DINAS
KESEHATAN
PUSKESMAS
GUNUNGSARI
Jin. Pariwisata Dusun Medas Desa, Desa Gunungsari, Kecamatan Gunungsari,

Kabupaten Lombok Pos Telp. (0370) 63503 • E•MaiI : gunungsari177@gmaiI.com

Petugastidak tinggal di Desa, tidak ada Poskesdes

lampu sorot, tidak ada
meja ginekologi, tidak ada
bangku bułat tanpa
sandaran
- Pelayanan imunisasi di
posyandu oleh vaksinator
Puskesmas
- Tdk ada poster dan lembar
balik ISPA untuk
penyuluhan
- Tidak ada poster diare
ditempel
- Tidak ada bukti rekapan
diare maupun yang dirujuk
- Tidak ada manset anak,
tdk ada reflek hamer
- Tidak ada kelambu
berinsektisida
Tidak ada obat diazepam,
gentamicin,
fenobarbitalinj, tidak ada
pyrantel pamoat tablet
- Tidak ada peraturan desa
Itokoh untuk mendukung

Dipindai dengan CamScanner

 KABUPATEN LOMBOK
BARAT
DINAS
KESEHATAN
PUSKESMAS
GUNUNGSARI
Jin. Pariwisata Dusun Medas Desa, Desa Gunungsari, Kecamatan Gunungsari,

Kabupaten Lombok Pos Telp. (0370) 63503 • E•MaiI : gunungsari177@gmaiI.com

program kemitraan bidan
dan dukun
- Tidak ada bahan
penyuluhan KIA, KB, Gizi
yang ditempel
- Tidak ada ruangan tempat
persalinan
- Tidak ada catatan pasien
diare yg di rujuk karna
tidak ada kasus
- Tidak ada protap
tatalaksana gizi buruk
Petugas belum mengikuti
peningkatan kapasitas
terkait Kesehatan ibu dan
anak
8. Tindak Lanjut
Pasien di arahkan
bersalin di Puskesmas
terkait persalinan 6
tangan,: dokter, bidan,
perawat (dokter, 2 orang
bidan) Pengadaan perlak,
menggunakan biaya
operasional poskesdes
Mengusulkan pengadaan
barang ke Puskesmas
melaui bendahara barang
puskesmas
9. Evaluasi
Pasien bersalin di
arahkan dan ditolong di
pasyankes/puskesmas
Petugas bersedia
melengkapi alat, bahan,
obat dan bahan
penyuluhan dengan bekerja
sama dengan lintas
program dan lintas sektor
Petugas belum
mengikuti peningkatan
kapasitas Kesehatan ibu
dan anak
10. RTL Evaluasi

Dipindai dengan CamScanner

 KABUPATEN LOMBOK
BARAT
DINAS
KESEHATAN
PUSKESMAS
GUNUNGSARI
Jin. Pariwisata Dusun Medas Desa, Desa Gunungsari, Kecamatan Gunungsari,

Kabupaten Lombok Pos Telp. (0370) 63503 • E•MaiI : gunungsari177@gmaiI.com

Kapus mengusulkanuntuk dilakukan peningkaan kapasitaspetugas

(bidan) ke Dikeslobar melalui seksie kesga
Kerja sama dengan
jaringan pelayanan
Poskesdes untuk
Pelayanan pertolongan
persalinan dan atau
diarahkan ke Puskesmas
Mengusulkan
pengadaan bahan
penyuluhan ke kepala
Puskesmas melalui PJ
jaringan dan jejaring
pelayanan
M
e
n
g
e
t Hj.Haerun
a Fahni,SST
h MP. 196903
u 199302 2
i 003
Kepala UPT -
Puskesmas
Gunungsari

Gunungsari, 10 Juli
2023
Pelaksana
kegiatan

Dipindai dengan CamScanner

Dipindai dengan CamScanner