Yang b∈血andatangan di bawah ini:

Nama

Nomo「 Induk Kependudukan (NIK)

Alamat (SeSuai KTP)

Pekerjaan pada KTP

Program studi/ Ju「usan

Jabatan yang diIama「

Merupakan PeIamar CaIon Pegawai Negeri SipiI (CPNS) pada Mahkamah Agung RI Tahun 2O23,
menyatakan:

1 Warga Negara lndonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, Setia dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945 dan Nega「a Kesatuan Repu輔k Indonesia;

2. Tidak pemah dipidana dengan pidana pe岬ra be「dasa「kan putusan pengad軸yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap ka「ena melakukan tindak pjdana dengan pldana pe噂ra 2 (dua)
tahun atau iebih;

3. Tidak pemah dibe「hentikan dengan homat tidak atas pemirItaan sendi「i atau tidak dengan homat

Sebagai PNS’Prajurit Tenta「a Nasiona冊donesia, anggOta KepoIisian Negara Republik lndonesia,

atau dibe「hent'kan tidak denga両omat sebagai pegawai swasta;

4. Tidak be「kedudukan sebagai Calon PNS, PNS・ P「ajurit Tentara Nasiona冊donesia, atau anggOta
KepoIisian Negara Repu輔k lndonesia,

5. Tidak me巾adi anggota atau pengu「us partai politik atau te輔bat politik p「aktis;

6. Memiliki kua騨kasi pendidikan sesuai dengan persya「atan jabatan;

7 Bersedla ditempetkan di Mahkamah Agung dan 4 (empat) Iingkungan Badan Peradilan yang be「ada

di bawahnya di selu「uh lndonesla;

8. Tidak akan meng争jukan pe「mohonan pindah ke instansi lain dengan alasan pribadi paIing singkat

Selama lO (SePuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS;

9・ Tidak akan mengajukan izln perkuilahan sampai dengan memIliki masa ke岬1 (Satu)tahun sebagai

PNS.
10・ Be「sedia membayar gant…gi sebesa「 Rp15-000.000 (Iima belas juta rupiah) jika dlkemudia両ari
Saya mengundu「kan diri SeteIah mendapatkan pe「setujuan NIP

Demikian pemyataa両nj dibuat・ aPabiIa te「buk掴dak benar, maka saya be「sedia digugurkan atau
dibatalkan keluiusan pada Seleks' Calon PegawaI Negen S酬Mahkamah Agung Tahun 2023.

Yang menyatakan,

圃
(Agus SetlyaWan)