PT.

PUTRA OTOMONA JAYA

Surat Pernyataan GENERAL COTRACTOR & TRADING
Jl. Budi Utomo (Kompleks Perum PT. Freeport Indonesia
Timika Indah 2) Kab. Mimika, Prov. Papua
Pelunasan PA Medical Telp/ Fax (0901) 326. 4529, HP. 0852 7315 8802
Email : Putraotomonajaya@yahoo.com

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ibrahim

Badge No : POJ00678

Jabatan : Rebarman 2

Lokasi Kerja : GBC Precrusher Project (SAG3)

Alamat : Rusunawa Blok A/43, RT/RW: 001/000, Kel/Desa: Sorowako, Kec. Nuha, Kab. Luwu
Timur

No KTP : 7324024308830001

Sehubungan dengan berakhirnya kontrak kerja saya dari PT. Putra Otomona Jaya efektif per tanggal 06
September 2023 dan merujuk Surat Perjanjian Hutang Nomor 001/HR-PT. POJ/IX/2023 tertanggal 07
September 2023, dimana saat ini saya masih memiliki PA Medical sejumlah Rp. ……………………… .

Terkait dengan hutang tersebut maka saya menyatakan bahwa saya bersedia membayar hutang tersebut
dan memberikan hak kepada Perusahaan untuk melakukan pemotongan dari pesangon dan hak – hak lain
yang saya dapatkan.

Apabila jumlah pesangon dan hak – hak tersebut tidak mencukupi untuk melunasi hutang saya, maka saya
bersedia untuk :
(pilih salah satu)
1. Melunasi kekurangan PA medical tersebut secara langsung
2. Melunasi PA Medical tersebut dengan cicilan sebanyak …….. kali selama …….. bulan yaitu
sejumlah Rp. …………… / bulan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Timika, 07 September 2023

Yang membuat pernyataan, Diketahui Oleh, Disetujui oleh,

Meterai 10000

Ibrahim
Nama Karyawan GM HC Operations HC & Business Support Director

Saksi I Saksi II

Jasatua Victor Papendang