PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.
:
Dokumen

No. Revisi :
SOP
Tanggal Click here to enter a
:
Terbit date.

Halaman :

UPTD
dr. H. Sudira Ependi
PUSKESMAS
PURABAYA NIP.19880403 201412 1 001

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi anamnesa,
dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan terhadap pasien
untuk mengumpulkan data penyakit serta kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien beserta keluarga.
2. Tujuan Agar dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis dan keperawatan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Purabaya No : 800/
/SK./PKM-PRB/I/2022 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis PPK BLUD UPT
Puskesmas Purabaya
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Keseharan RI No.43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat .
2. Peraturan Menteri Keseharan RI No.24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis
3. Alat dan 1. Rekam Medis
Bahan 2. Alat Tulis
3. Alat Pemeriksaan
1. Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut pasien (Rekam medis yang
4. Langkah – diletakkan paling atas oleh petugas rekam medis).
langkah 2. Petugas melakukan konfirmasi ulang kembali identitas pasien disesuaikan dengan
rekam medis
3. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan mengukur TB dan BB
(sesuai indikasi dan kebutuhan pasien).
4. Petugas melakukan anamnesa keperawatan/ kebidanan terhadap pasien.
5. Petugas mencatat hasil kajian ke rekam medis pasien.
6. Petugas menyerahkan rekam medis ke petugas di ruang pemeriksaan yang dituju.
( Poli Umum, Poli Gigi, UGD, Poli KIA/KB , Poli MTBS )

5. Bagan alur

Petugas memanggil pasien sesuai dengan

nomor urut

Petugas melakukan anamnese pada pasien di meja

kajian
6. Hal-hal yang Kompetensi Petugas
perlu
diperhatikan
7. Unit terkait Pendaftaran, Ruang pelayanan umum, UGD, KIA, Poli Gigi, Poli MTBS, Ruang
Farmasi
8. Dokumen 1. Rekam Medis
terkait 2. Buku Register masing-masing Poli
3. Resep
9. Rekaman
historis
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan

1. Sistematika penulisan Mengacu kepada tata naskah yang berlaku 02 Januari 2020
pada tahun 2019

2. Referensi PMK No.24 Tahun Menyesuaikan dengan sistematika 03 Desember 2022

2022 pengisian RM
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No.dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

UPTD Berlaku
dr. H. Sudira Ependi
PUSKESMAS
PURABAYA NIP.19880403 201412 1 001

No
1 Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
pasien (Rekam medis yang diletakkan paling atas oleh
petugas rekam medis) ?

2 Petugas melakukan pemeriksaan kembali identitas

pasien disesuaikan dengan rekam medis (Nama, tanggal
lahir, Alamat) ?

3 Petugas menginformasikan kembali bagian pendaftaran

jika identitas tidak sesuai ?
4 Petugas melakukan anamnesa terhadap pasien ?

5 Petugas melakukan Pemeriksaan tanda-tanda vital ?

6 Pemeriksaan melakukan pemeriksaan fisik ?

7 Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik

kedalam rekam medis ?

8 Petugas menyerahkan rekam medis ke unit pelayanan

yang dituju ?

Jumlah

CR ………………………………..%
Rencana Tindak Lanjut :
............................................................................................................................................ .................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................................

Petugas Pelaksana program / kegiatan Penilai /Observer

................................................................ .......................................
NIP. NIP.