PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PPK BLUD UPT PUSKESMAS PURABAYA
Jalan Raya Purabaya Km 39 Sukabumi
e-mail :puskesmaspurabaya@gmail.com. Purabaya 43187

NO RM
NAMA : RUANG :
PENGKAJIAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN ALAMAT :
PASIEN DAN KELUARGA JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN :
Diisi dan diberi tanda √ padakotak yang tersedia sesuai dengan data pasien
KEBUTUHAN EDUKASI OLEH DOKTER KEBUTUHAN EDUKASI OLEH PERAWAT/ BIDAN
diagnosa, terapi, tindakan medis, komplikasi, dll Perawatan sehari-hari di PKM oleh perawat/ bidan
perawatan sehari-hari selama di PKM oleh medis Manajemen nyeri
Manajemen Nyeri Program Diet dan nutrisi ( Gizi )
Obat-Obatan/ Farmasi Lain-lain : ………………….
Rehabilitasi medik
Program diet dan nutrisi ( Gizi )
Lain-lain : ………………….
Ttd Ttd

Dokter Perawat/ Bidan

NAMA : RUANG :
FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN ALAMAT :
KELUARGA TERINTEGRASI JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN :
DIISI OLEH DOKTER,KEPERAWATAN/ KEBIDANAN, APOTEKER, DAN GIZI
Diisi dan diberi tanda √ padakotak yang tersedia sesuai dengan data pasien

TGL NAMA DAN TANDA TANGAN

NO JAM/ JENIS PENDIDIKAN METODE EVALUASI RESPON
DURASI
EDUKATOR/
PASIEN/ KELUARGA
DOKTER
1 Dokter Audio Visual Tdk Paham
Diagnosa Demonstrasi Memahami dan
Penjelasan penyakit Ceramah Bisa mengulang
( penyebab, tanda gejala ) Alat Peraga Bisa mende
Differensial Diagnosa Gambar/leaflet/ monstrasikan
Terapi/ Terapi Alternatif Poster/lembar balik
Tindakan Medis Konseling
Prognosa
Perkiraan hari rawat
Penjelasan komplikasi
yang mungkin terjadi
dll ……………………………..
 NAMA : RUANG :
FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN ALAMAT :
KELUARGA TERINTEGRASI JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN :
DIISI OLEH DOKTER,KEPERAWATAN/ KEBIDANAN, APOTEKER, DAN GIZI
Diisi dan diberi tanda √ padakotak yang tersedia sesuai dengan data pasien
2 Perawat/ Bidan
Hak dan kewajiban pasien Audio Visual Tdk Paham
dan keluarga Demonstrasi Memahami dan
Edukasi Pasien sebelum Ceramah Bisa mengulang
pulang Alat Peraga Bisa mende
Perawatan Luka Gambar/leaflet/ monstrasikan
PPI Poster/lembar balik
Cara cuci tangan basah Konseling
dan kering Re Edukasi
Cara Batuk dan meludah Re Demonstrasi
Dll ……………………… tgl : …………………….
Kebidanan dan neonatal
Perawatan bayi
IMD dan ASI Ekslusif
Rawat gabung/ Rooming in
PMK
Tanda bahaya kehamilan
persalinan, nifas, dan
bayi baru lahir
Imunisasi
KB
Dll ………………………

3 Obat-obatan/ Farmasi
Nama Obat dan kegunaan Audio Visual Tdk Paham
Jumlah obat, jenis dan Demonstrasi Memahami dan
aturan pemakaian obat Ceramah Bisa mengulang
cara penggunaan obat Alat Peraga Bisa mende
yang efektif dan aman Gambar/leaflet/ monstrasikan
potensi interaksi obat Poster/lembar balik
dengan obat lain Konseling
OTC dan atau makanan Re Edukasi
informasikan ke ptgs Re Demonstrasi
bila ada efek samping tgl : …………………….
obat
dll ………………………………
4 Program diet dan Nutrisi
Jenis Diet Audio Visual Tdk Paham
Jadwal pemberian diet Demonstrasi Memahami dan
Jumlah pemberian diet Ceramah Bisa mengulang
Bahan makanan yang Alat Peraga Bisa mende
boleh dan tdk boleh Gambar/leaflet/ monstrasikan
dikonsumsi Poster/lembar balik
cara memasak makanan Konseling
dll ……………………………… Re Edukasi
Re Demonstrasi
 NAMA : RUANG :
FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN ALAMAT :
KELUARGA TERINTEGRASI JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN :
DIISI OLEH DOKTER,KEPERAWATAN/ KEBIDANAN, APOTEKER, DAN GIZI
Diisi dan diberi tanda √ padakotak yang tersedia sesuai dengan data pasien
tgl : …………………….