INSTRUMEN VERIFIKASI UNTUK YAYASAN

CALON PENERIMA BANTUAN HIBAH

KEPADA YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN SWASTA
APBD KABUPATEN PATI TAHUN 2022
(diisi menggunakan tulisan tangan)

1. NAMA YAYASAN : ....................................................................................

2. ALAMAT YAYASAN : ....................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
3. NAMA KETUA : ....................................................................................
4. NOMOR HP/WA KETUA : ....................................................................................
5. NAMA BENDAHARA : ....................................................................................
6. NOMOR HP BENDAHARA : ....................................................................................
7. NO SK KEMKUMHAM : ....................................................................................
8. TANGGAL SK KEMKUMHAM : ..............................................................................
9. YAYASAN TERSEBUT MENAUNGI LEMBAGA PENDIDIKAN
SEBAGAI BERIKUT:
1. ..................................................................................................................................
Izin Operasional Tanggal : ………………………………………
Nomor : ………………………………………
Dikeluarkan Oleh : ………………………………………
2. ..................................................................................................................................
Izin Operasional Tanggal : ………………………………………
Nomor : ………………………………………
Dikeluarkan Oleh : ………………………………………
3. ..................................................................................................................................
Izin Operasional Tanggal : ………………………………………
Nomor : ………………………………………
Dikeluarkan Oleh : ………………………………………
4. ..................................................................................................................................
Izin Operasional Tanggal : ………………………………………
Nomor : ………………………………………
Dikeluarkan Oleh : ………………………………………
5. ..................................................................................................................................
Izin Operasional Tanggal : ………………………………………
Nomor : ………………………………………
Dikeluarkan Oleh : ………………………………………
Catatan : Apabila jumlah lembaga lebih dari lima agar ditulis di balik lembar ini.
 10. BANTUAN PADA APBD TAHUN 2022 AKAN DIMANFAATKAN UNTUK LEMBAGA
PENDIDIKAN:
1. .......................................................................sebesar Rp ...............................................
2. .......................................................................sebesar Rp ...............................................
3. .......................................................................sebesar Rp ...............................................
4. .......................................................................sebesar Rp ...............................................
5. .......................................................................sebesar Rp ...............................................

KETUA YAYASAN VERIFIKATOR/

KABID PEMBINAAN SMP

..................................................... FAUZIN FUTIARSO, S.T.

(nama terang & stempel)

 INSTRUMEN VERIFIKASI UNTUK LEMBAGA PENDIDIKAN
CALON PENERIMA BANTUAN HIBAH
KEPADA YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN SWASTA
APBD KABUPATEN PATI TAHUN 2022
(diisi menggunakan tulisan tangan, lembaga ke 2 dan seterusnya diisi apabila
dana hibah digunakan untuk lebih dari satu lembaga dalam naungan yayasan.
Contoh : Yayasan Citra menerima Hibah Rp 100juta untuk PembangunanTK
Cendekia Rp 75juta dan Rehabilitasi ruang Kelas TPQ Al Ikhlas Rp 25 juta, maka
perlu mengisi instrumen Verifikasi Lembaga ke 1 untuk TK Cendekia dan Lembaga ke 2
untuk TPQ Al Ikhlas. Contoh Lembaga: TPQ, Ponpes, TK, Madin, SD Swasta, SMP Swasta dll)

LEMBAGA KE 1

NAMA LEMBAGA : ..................................................................................................................................

ALAMAT : ..................................................................................................................................
JUMLAH SISWA : ..................................................................................................................................
JUMLAH GURU : ..................................................................................................................................
NAMA KEPALA / KETUA : ..............................................................................................................................
NOMOR HP/WA : ..................................................................................................................................
DANA HIBAH YANG DITERIMA DIGUNAKAN UNTUK KEGIATAN :
……………………………………………………………………….….. (missal: pembangunan/ rehabilitasi)
Jumlah Anggaran Rp ……………………………………………………

Data berikut agar diisi menggunakan tanda contreng ( V )

1. FOTOKOPI IZIN OPERASIONAL ADA TIDAK ADA

2. FOTOKOPI DAFTAR PENGURUS YAYASAN

ADA TIDAK ADA

3. SURAT KETERANGAN DOMISILI DARI DESA

ADA TIDAK ADA

4. NAMA LEMBAGA INI TERTUANG DI AKTA PENDIRIAN YAYASAN YANG DITERBITKAN

OLEH NOTARIS, DIBUKTIKAN FOTOKOPI
YA TIDAK

5. APABILA NOMOR 4 JAWABANYA TIDAK, MAKA DIKUATKAN DENGAN SURAT

KETERANGAN DARI NOTARIS BAHWA YAYASAN MENAUNGI LEMBAGA TERSEBUT
YA TIDAK

6. SURAT PERNYATAAN BAHWA PENGURUS YAYASAN MASIH AKTIF DAN TIDAK

SENGKETA ATAU SEDANG MENJALANI PERMASALAHAN HUKUM
YA TIDAK

7. TEMPAT PEMBANGUNAN ATAU REHABILITASI BERADA DI LAHAN ATAS NAMA

YAYASAN ATAU LEMBAGA
YA TIDAK

8. FOTOKOPI SK KEMKUMHAM, TERBIT TAHUN 2018 ATAU SEBELUMNYA

YA TIDAK

(Catatan: Fotokopi kelengkapan dokumen no. 1 s.d. 8 dari lembaga pendidikan yang diverifikasi agar
disertakan.)
 KEPUTUSAN

Dari Verifikasi di atas, maka Lembaga Pendidikan ini

Layak/Tidak Layak
(coret yang tidak perlu)

untuk menerima Hibah Pada Perubahan APBD Tahun 2022 dari Pemerintah Kabupaten Pati.

Kepala Lembaga Verifikator/ Kabid Pemb. SMP

.............................................. Fauzin Futiarso, S.T.

(nama terang & stempel)
 INSTRUMEN VERIFIKASI UNTUK LEMBAGA PENDIDIKAN
CALON PENERIMA BANTUAN HIBAH
KEPADA YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN SWASTA
APBD KABUPATEN PATI TAHUN 2022
(diisi menggunakan tulisan tangan, lembaga ke 2 dan seterusnya diisi apabila
dana hibah digunakan untuk lebih dari satu lembaga dalam naungan yayasan.
Contoh : Yayasan Citra menerima Hibah Rp 100juta untuk PembangunanTK
Cendekia Rp 75juta dan Rehabilitasi ruang Kelas TPQ Al Ikhlas Rp 25 juta, maka
perlu mengisi instrumen Verifikasi Lembaga ke 1 untuk TK Cendekia dan Lembaga ke 2
untuk TPQ Al Ikhlas. Contoh Lembaga: TPQ, Ponpes, TK, Madin, SD Swasta, SMP Swasta dll)

LEMBAGA KE 2

NAMA LEMBAGA : ..................................................................................................................................

ALAMAT : ..................................................................................................................................
JUMLAH SISWA : ..................................................................................................................................
JUMLAH GURU : ..................................................................................................................................
NAMA KEPALA / KETUA : ..............................................................................................................................
NOMOR HP/WA : ..................................................................................................................................
DANA HIBAH YANG DITERIMA DIGUNAKAN UNTUK KEGIATAN :
……………………………………………………………………….….. (missal: pembangunan/ rehabilitasi)
Jumlah Anggaran Rp ……………………………………………………

Data berikut agar diisi menggunakan tanda contreng ( V )

1. FOTOKOPI IZIN OPERASIONAL ADA TIDAK ADA

2. FOTOKOPI DAFTAR PENGURUS YAYASAN

ADA TIDAK ADA

3. SURAT KETERANGAN DOMISILI DARI DESA

ADA TIDAK ADA

4. NAMA LEMBAGA INI TERTUANG DI AKTA PENDIRIAN YAYASAN YANG DITERBITKAN

OLEH NOTARIS, DIBUKTIKAN FOTOKOPI
YA TIDAK

5. APABILA NOMOR 4 JAWABANYA TIDAK, MAKA DIKUATKAN DENGAN SURAT

KETERANGAN DARI NOTARIS BAHWA YAYASAN MENAUNGI LEMBAGA TERSEBUT
YA TIDAK

6. SURAT PERNYATAAN BAHWA PENGURUS YAYASAN MASIH AKTIF DAN TIDAK

SENGKETA ATAU SEDANG MENJALANI PERMASALAHAN HUKUM
YA TIDAK

7. TEMPAT PEMBANGUNAN ATAU REHABILITASI BERADA DI LAHAN ATAS NAMA

YAYASAN ATAU LEMBAGA
YA TIDAK

8. FOTOKOPI SK KEMKUMHAM, TERBIT TAHUN 2018 ATAU SEBELUMNYA

YA TIDAK

(Catatan: Fotokopi kelengkapan dokumen no. 1 s.d. 8 dari lembaga pendidikan yang diverifikasi agar
disertakan.)
 KEPUTUSAN

Dari Verifikasi di atas, maka Lembaga Pendidikan ini

Layak/Tidak Layak
(coret yang tidak perlu)

untuk menerima Hibah Pada Perubahan APBD Tahun 2022 dari Pemerintah Kabupaten Pati.

Kepala Lembaga Verifikator/ Kabid Pemb. SMP

.............................................. Fauzin Futiarso, S.T.

(nama terang & stempel)