Yayasan Al-Hikmah beralamat di Desa Kajen, Kecamatan Margoyoso,

Kabupaten Pati, menaungi lembaga Pendidikan sebagai berikut:

1. Pondok Pesantren Majlis Ta’lim Al-Hikmah

Dalam kegiatan Sarpras, lembaga tersebut mengajukan kepada Yayasan berupa

permohonan bantuan Sarpras sbb:

1. Pondok Pesantren Majlis Ta’lim Al-Hikmah mengajukan permohonan

bantuan rehabilitasi Ruang Kelas senilai Rp 50.000.000,-

Maka kronologinya adalah sebagai berikut :

1. Lembaga Pondok Pesantren Majlis Ta’lim Al-Hikmah mengajukan

permohonan kepada Yayasan.
2. Yayasan merekap usulan dari Lembaga, kemudian mengusulkannya
melalui proposal kepada Bupati Pati. Pada surat pengantar dari Yayasan
kepada Bupati ditandatangani oleh : Ketua Yayasan mengetahui Pejabat
Pembina, Kepala Desa dan Camat setempat.
 Kajen, 05 Juli 2023

Nomor : 181/PP-AH/X/2023 Kepada

Hal : Permohonan Bantuan Yth. Ketua Yayasan Al-Hikmah
Biaya rehabilitasi Ruang Kelas Desa Kajen, Kec. Margoyoso
Kabupaten Pati
Di Kajen

Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarakatuh

Diberitahukan dengan hormat bahwa Pondok Pesantren Majlis Ta’lim Al-

Hikmah saat ini melaksanakan kegiatan pengajian Al-Qur’an dan Kitab Kuning.
Saat ini jumlah siswa yang belajar di Pondok Pesantren Majlis Ta’lim Al-Hikmah
ini sejumlah 148 santri.
Kegiatan pengajian Al-Qur’an dan Kitab Kuning di Pondok Pesantren
Majlis Ta’lim Al-Hikmah menggunakan 2 ruang kelas yang saat ini kondisi
ruangnya sedang rusak. Oleh karena itu kami mengajukan permohonan bantuan
rehabilitasi ruang kelas senilai Rp 50.000.000,- dengan rincian tertuang dalam
Rencana Anggaran Biaya (RAB) terlampir.
Demikian perhonan kami, atas terkabulnya bantuan ini, kami
mengucapkan terimakasih.

Waassalamu’alaikum warohmatullahi Wabarokatuh

Pengasuh Pondok

KH. Moh. Mujiburrohman Ma’mun

Dilampiri :
1. RAB yang dibuat oleh Tim di Pondok Pesantren Majlis Ta’lim Al-Hikmah
2. Foto kerusakan ruang
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN
UNTUK KEGIATAN :

Rehabilitasi Ruang Kelas Pondok Pesantren Majlis Ta’lim Al-Hikmah

Diajukan oleh :
Yayasan Al-Hikmah
Desa Kajen, Kec. Margoyoso
Kabupaten Pati
Di Kajen
Hand Phone / Whatsapp : 081 2255 8899
 Kajen, 9 Juli – 14 September 2023

Nomor : 65/Yay-AlHikmah/VII/2023 Kepada

Hal : Permohonan Bantuan Yth. Bapak Bupati Pati
Biaya Pembangunan RKB di
Dan Rehabilitasi Ruang Kelas PATI

Menindaklanjuti Surat Permohonan Bantuan dari Lembaga Pendidikan

dibawah naungan Yayasan kami yaitu :
1. Pondok Pesantren Majlis Ta’lim Al-Hikmah, nomor 181/PP-AH/X/2023,
tanggal 05 Oktober 2023 perihal Permohonan bantuan rehabilitasi ruang
kelas.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan Rencana
Anggaran Biaya (RAB), foto kerusakan ruang, foto lahan kosong siap bangun
serta dokumen pendukung lainnya yang tertuang didalam proposal ini.
Demikian surat kami, atas terkabulnya permohonan ini, kami
mengucapkan terimakasih.
Ketua Yayasan Al-Hikmah

KH. Moh. Mujiburrohman Ma’mun

Mengetahui:
Pejabat Pembina/ Penyuluh Kepala Desa Kajen

______________ ________________

Mengetahui;
Camat

________________
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN
UNTUK KEGIATAN :

1. Rehabilitasi Ruang Kelas Pondok Pesantren Majlis

Ta’lim Al-Hikmah

1. Latar Belakang
Pendidikan merupakan pilar utama kemajuan sebuah bangsa, tidak
salah jika tingkat pendidikan dijadikan sebagai salah satu barometer
kemajuan sebuah bangsa karena tingkat pendidikan sebuah bangsa akan
memberikan gambaran tentang suatu bangsa merancang harkat, martabat
dan masa depan bangsanya.
Sehingga menghasilkan lulusan yang berkualitas, tentu faktor
penting seperti sarana prasarana yang memadai, manajemen pengelolaan
pendidikan yang baik, tenaga-tenaga pendidikan yang kompeten,
dukungan pemerintah dan masyarakat sangat menentukan keberhasilan
sebuah aktifitas lembega pendidikan. Adapun lembaga pendidikan yang
dikelola pihak swasta seringkali terkendala minimnya sarana prasarana
yang dimiliki, hal itu biasanya disebabkan oleh keterbatasan dana yang
dimiliki lembaga pendidikan tersebut.

2. Maksud dan Tujuan

Tujuan diajukannya proposal Pembangunan Ruang Kelas Baru ini
diantaranya:
 Efektivitas proses belajar mengajar yang kondusif.
 Revitalisasi fungsi Pondok Pesantren sebagai wadah kegiatan
belajar yang mengajar.
 Optimalisasi Proses Belajar Mengajar yang terencana dan terarah.

3. Susunan Kepengurusan Yayasan

Pembina Yayasan : Hj. Chanifah Abdillah
Anggota : Hj. Ruqoyyah Asna Rofi’ah
Pengurus Yayasan
 Ketua : H. Moh. Mujiburrohman Ma’mun
Wakil Ketua : H. Ahmad Ainun Naim
Sekretaris : H. Abdullah Faqih, S.Pd.I
Bendahara : H. Rodli, S.Pd.I
Pengawas : Ali Murtadlo

4. Alamat Sekretariat Yayasan

Adapun sekretariat Yayasan Al-Hikmah beralamat di Desa Kajen Rt 05 /
Rw 01 Kecamatan Margoyoso Kabupaten Pati Jawa Tengah

5. Bentuk kegiatan
Berisi macam-macam kegiatan yang diusulkan dalam judul proposal

6. Rincian Kebutuhan Anggaran

a. Kebutuhan Anggaran Rehabilitasi Pondok Pesantren Majlis Ta’lim
Al-Hikmah keseluruhan Rp 50.000.000,-
7. Penutup

Yayasan Al-Hikmah

KH. Moh. Mujiburrohman Ma’mun

 Daftar lampiran :
a. Fotokopi KTP Ketua Yayasan, Bendahara Yayasan, dan Kepala Lembaga.
b. Fotokopi Rekening Bank Jateng atas nama Yayasan.
c. Fotokopi NPWP Yayasan
d. Fotokopi akta notaris
e. Fotokopi SK Badan Hukum dari Kemenkumham RI Yayasan (minimal 3 tahun
pada saat menerima bantuan),
f. Fotokopi Izin Operasional Lembaga
g. Surat Keterangan domisili yayasan dari desa tempat yayasan berada
h. Surat Keterangan domisili lembaga dari desa tempat lembaga berada
i. Surat Keterangan bahwa kepengurusan yayasan tidak sedang dalam sengketa
mengetahui Desa.
j. Surat pernyataan bahwa pada tahun 2023 tidak sedang menerima bantuan hibah
dari sumber lain pada APBD Kab. Pati.
k. Surat pernyataan bahwa pada tahun 2023 tidak sedang menerima bantuan hibah
dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah.
l. Surat pernyataan bahwa lembaga pendidikan yang diusulkan berada dibawah
naungan yayasan yang mengusulkan.
m. Foto berwarna papan nama lembaga, jika :
- Rehab :
foto papan nama dan foto ruang kelas yang akan direhab
- Pembangunan RKB (Ruang Kelas Baru) :
foto papan nama dan foto lahan yang akan dibangun RKB (Ruang Kelas
Baru)/ foto dak apabila pembangunan di lantai 2
- Pembangunan Ruang Perpustakaan :
foto papan nama dan foto lahan yang akan dibangun Ruang Perpustakaan.
- Pengadaan buku perpustakaan atau alat olah raga atau komputer :
foto almari atau rak tempat penyimpanan
n. Fotokopi Sertifikat Tanah atas nama Yayasan untuk tempat yang akan di bangun
RKB (Ruang Kelas Baru ), ruang Perpustakaan atau rehabilitasi ruang.

Catatan :
Proposal dibuat rangkap 3 (tiga), dengan rincian :
1. 1 (satu) set asli di yayasan
2. 2 (dua) set fotokopi dikirim ke Disdikbud, seksi Sarpras SMP
 Check List Untuk Kontrol Kelengkapan Dokumen
(kalau sudah sesuai/ada bisa dicontreng, apabila belum sesuai/ada bisa dilengkapi dahulu)

NAMA YAYASAN : __________________________

NOMOR HP/WA : __________________________

1. Halaman sampul proposal diajukan oleh Yayasan

2. Surat Pengantar Proposal kepada Bapak Bupati ditandatangan Ketua Yayasan,
mengetahui Pejabat Pembina dan Kepala Desa
3. Proposal memuat sebagai berikut :
a. Latar Belakang a.
b. Maksud dan Tujuan b.
c. Susunan Kepengurusan Yayasan c.
d. Alamat Sekretariat Yayasan di Pati d.
e. Bentuk/jenis Kegiatan (bantuan dana hibah digunakan untuk apa) e.
f. Rincian Kebutuhan Anggaran f.
g. Kalimat penutup dan diakhiri Nama Lengkap Ketua Yayasan, Stempel g.

4. Lampiran, meliputi :
a. Foto kopi KTP Ketua Yayasan, Bendahara Yayasan, Kepala Lembaga a.
b. Foto kopi Rekening Bank Jateng atas nama Yayasan b.
c. Foto kopi NPWP Yayasan c.
d. Foto kopi Akta Notaris d.
e. Foto kopi SK Badan Hukum dari Kemenkumham RI milik Yayasan e.
f. Foto kopi Izin Operasional Lembaga f.
g. Surat Keterangan Domisili Yayasan dan Lembaga dari desa setempat g.
h. Surat Keterangan Pengurus Yayasan tidak sedang dalam sengketa
mengetahui Desa. h.
i. Surat pernyataan bahwa pada tahun anggaran 2023 tidak menerima
hibah dari sumber lain pada APBD Kab. Pati. i.
j. Surat pernyataan bahwa lembaga pendidikan yang diusulkan
berada dibawah naungannya. j.
k. Foto papan nama lembaga dan foto ruang kelas rusak, untuk hibah
kegiatan rehab k.
l. Foto papan nama lembaga dan lahan kosong siap bangun, untuk hibah
kegiatan pembangunan ruang kelas baru l.
m. Foto papan nama lembaga dan lahan kosong siap bangun, untuk hibah
kegiatan pembangunan ruang perpustakaan m.
n. Foto kopi Sertifikat Tanah atas nama Yayasan atau Lembaga untuk
tempat yang akan di bangun RKB, Ruang Perpustakaan atau Rehabilitasi n.
o. Pengadaan buku perpustakaan atau alat olah raga atau komputer o.
foto almari atau rak tempat penyimpanan
p. Proposal dibuat rangkap 3 (1 asli, 2 fotokopi) p.
q. Surat pernyataan bahwa pada tahun anggaran 2023 tidak menerima q.
hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah