RM 12 IC2 PERSETUJUAN TINDAKAN [ Nomor rm = Rini_urdlavwesh KEDOKTERAN ‘Nama Pasien: 00/2 [(9¥) (INFORMED CONSENT) Tatehir QO (0-83-26 is Tindakan/Prosedur 5 Tenis Ti “Trane ack, Dokter Pelaksana Tindakan! Penanggung Jawab dt. Be Chanda, FO | Pemberi Informasi aes Penerima Informasi / pemberi Supcanto Persetujuan JENIS INFORMASL ISTINFORMASI TANDA ( 1 | Diagnosis (WD& DD) __ | Arun = Ceo Pa ‘te v 2 i | Dasar Diagnosis Ik a epee keg Lak | You 3 | Tindakan Kedokteran enjes aaah v | -9 J indikasi Tindakan ANG ta Hacingaits 94 | 5 TataCara SFrnok\SeP a v 6 | Tujuan 5 Vennslibe baa He v 7 | Resiko Pits ales | = 8 Komplikasi : ee ra 9 Prognosis AES . 10 | Alternatif Bega een a = | [TT | Kemungkinan hasil tidak terduga a i = | Kemungkinan bila tidak a | | dilakukan tindakan ~ 2B ‘Analgesia Pasca Operasi sharwes | Lain-lain 7 = a 2 mee rate Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas ee seeara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi a ocwrdea Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi a | sebaguimana di atas yang telah diberi anda (Y) pada Kolom Kanan, dan La telah memahaminya suprap to * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau jenerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekatPERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama_SUPF2P tO, umur 4 laki-laki/perempuan’, alamat___ 7 €K OF@3O_ dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan berupa Tran Kung d ——— ee ___, Tethadap diri saya sendiri *Cisteri } Suami / Anak / Ayah / Ibu / saya dengan nama: RIAU Ali Ord wate umur 4/5 tahun, laki-laki/perempuan®, alamat pe Oreny ot Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa, _ Belitang, 2.3/8, .2022...Pokul .19.: 1%. 8. Yang Menyatakan, Saksi Pibak Pasien, Saksi Pit umah Sakit (suprar-t0-) Co Bcc) CNS NGEMMTE CEP ‘Tanda tangan & Nama Jelas Tanda Tangan&Nama Jelas Tanda Tangan&Nama Jelas . PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN ‘Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama laki-laki/perempuan*, alamat EE ix dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukannya tindakan berupa __, Terhadap diri saya sendiri ‘Suami / Anak / Ayah / Ibu saya dengan nama umur tahun, laki-laki/perempuan®, alamat___ i Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di ‘atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari | bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran | | bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa | -umur____tabun, */Isteri / Belitang, .....--.: 00 Pukul ‘Yang Menyatakan, Yang Menyatakan, Saksi Pihak Rumah Sakit ¢ ) ( snsseeieans) ( ee a), ‘Tanda tangan & Nama Jelas Tanda tangan & Nama Jelas Tanda TanganécNama Jelas ah