PENGKAJIAN AWAL

PASIEN RAWAT JALAN

Ruang Pelayanan Umum Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………..
Keluhan Tambahan :
…………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu :
…………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga :
…………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi :
…………………………………………………………………………………………..
Kebiasaan :
…………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ..
…………………………………………………………………………………………
Obat yang sedang dikonsumsi :
…………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Sekarang :
………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….
2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M:
………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. ……………..… ……….. …………..……
.mmHg x/ menit ……………. oC x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2: Lingkar Perut :
………………… ………………… ………………… …………………
…. Kg …. Cm ……….. ….Cm

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun
Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan
selama 6 bulan terakhir?
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar (skor 2)
 Ya, BB turun :
 1 – 5 kg (skor 1)
 6 – 10 kg (skor 2)
 11 – 15 kg (skor 3)
 > 15 kg (skor 4)
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu
makan?
  Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan □

pasien beresiko mengalami malnutrisi? Tidak
Antara lain : □ Ya
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ kanker/
lainnya ………………………
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut
oleh ahli gizi

5) Status Generalis
a. Kepala / Leher
: .........................................................................................................................
........
........................................................................................
.........................................
b. Thorax : .................................................................................................
................................
........................................................................................
.........................................
c. Abdomen : .................................................................................................
................................
........................................................................................
.........................................
d. Ekstremitas : .....................................................................................
............................................
........................................................................................
.........................................
e. Lainnya : .................................................................................................
 ................................
........................................................................................
.........................................

6) Status psiko – sosiokultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □
tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Minang □ lainnya
………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
……………………………………………… ………………………………………
…………………… …………………
……………………………………………… ………………………………………
…………………… ………………………………………
……………………………………………… ……………………………………
……………………
……………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………… ………………………………………
……………………………………………… …………………
…………………… ………………………………………
……………………………………………… …………………
……………………………………………… ………………………………………
……………………………………………… ………………………………………
……………………………………………… ………………………………………
……………………………………………… ………………………………………
 ……………………………………………… ………………………………………
……………………………………………… ………………………………………
…………. ………………………………………
……………………………………………… ………………………………………
……………………………………………… ………………………………………
……………………………………………… ………………………………………
……………………………………………… ………………………………………
……………………………………………… ……………………………
…………………………………….
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

…………………………………………………….. ……………………………………
…… (ICDX: …………..) ……………………………………
……………………………………
……………………………………………………..
……………………………………
…… (ICDX: …………..)
……………………………………
……………………………………
4. PLANNING

Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan

A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
 ………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
……………………….. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
……………………….. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
……………………….. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
B. Rencana Edukasi : ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
C. Rencana Konsultasi : ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………………………. ……………………………………
D. Rencana Monitoring : ……………………………………
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………
…………………………………………… ……………………………………
□ lainnya : ……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
………… ……………………………………
……………………………………
…………………………………………………… ……………………………………
…………………… ……………………………………
E. Rencana Rujukan ……………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………………………
……………………. …………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya
……………………………………………………
………………………
……………………………………………………
………………………
……………………………………………………
………………………
……………………………………………………
………………………
……………………………………………………
………………………
……………………………………………………
………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

________________________________________ ____________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan