Instrumen PKP 2022 JATIREJO FIX

Instrumen Penghi
No Jenis Variabel Definisi Operasional

Nilai 0
(1) (2) (3) (4)
1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, Tidak ada rencana
tahunan tugas pokok dan fungsi Puskesmas 5 (lima) tahunan
bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal
2 RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas Tidak ada
untuk tahun yad ( N+1) dibuat berdasarkan
analisa situasi, kebutuhan dan harapan
masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data
survei, disahkan oleh Kepala Puskesmas
3 RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada

bulanan/tahunan (RPK), sebagai acuan pelaksanaan kegiatan dokumen RPK
yang akan dijadwalkan selama 1 (satu) tahun
dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas review Tidak ada
bulanan (lokmin kegiatan, permasalahan LP,rencana tindak dokumen
bulanan) lanjut (corrective action) , beserta tindak
lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan detail
pelaksanaan program (target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi.
5 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) Tidak ada
tribulanan (lokmin membahas review kegiatan, permasalahan LP, dokumen
tribulanan) corrective action, beserta tindak lanjutnya
secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS
6 Survei Keluarga Survei meliputi: survei kurang dari

Sehat (12 Indikator 1. KB 30%
Keluarga Sehat) 2. Persalinan di faskes
3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi
dengan ASI eksklusif
4. Balita ditimbang
5. Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan, tidak merokok, JKN,
air bersih dan jamban sehat yang dilakukan
oleh Puskesmas dan jaringannya
7 Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan dan masalah Tidak dilakukan
(SMD) yang dihadapi masyarakat serta potensi yang
dimiliki masyarakat untuk mengatasi masalah
tersebut.Hasil identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya, selanjutnya masyarakat
dapat digerakkan untuk berperan serta aktif
untuk memperkuat upaya perbaikannya
sesuai batas kewenangannya..
8 Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka Tidak ada

masyarakat dalam pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam pertemuan
rangka perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
pemberdayaan kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
Individu, Keluarga
dan Kelompok
9 SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Tidak ada SK Tim,
uraian tugas uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial, UKM uraian tugas serta
pengembangan , UKP, Administrasi evaluasi
Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien pelaksanaan
serta Audit Internal), serta dilaksanakan uraian tugas
evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
minimal sekali setahun
10 Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada

mutu dan mutu dan keselamatan pasien lengkap dengan dokumen rencana
keselamatan pasien sumber dana dan sumber daya, jadwal audit program mutu dan
internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen keselamatan
serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya pasien
11 Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi, pengendalian dan Tidak melakukan

manajemen risiko di meminimalkan risiko di Puskesms proses manajemen
Puskesmas risiko dan tidak
ada dokumen
register risiko
12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan tidak ada media

Pengaduan media pengaduan, mencatat pengaduan (dari pengaduan, data
Pelanggan Kotak saran, sms, email, wa, telpon dll), ada, analisa
melakukan analisa, membuat rencana tindak lengkap dengan
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data
Masyarakat dilakukan untuk mengetahui kepuasan
masyarakat terhadap kegiatan/pelayanan
yang telah dilakukan Puskesmas
14 Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan

meliputi audit input, proses (PDCA) dan audit internal
output pelayanan, ada jadwal selama
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit
internal
15 Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan Tidak ada RTM,
Manajemen minimal 2x/tahun untuk meninjau kinerja dokumen dan
sistem manajemen mutu, dan kinerja rencana
pelayanan/ upaya Puskesmas untuk pelaksanaan
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kegiatan perbaikan
kecukupan, dan efektifitas sistem manajemen dan peningkatan
mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan mutu
luaran rencana perbaikan serta peningkatan
mutu
16 Penyajian/updating Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data

data dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil dan pelaporan
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Umum Puskesmas (I)
1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1 Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% Nilai data
Updating data berdasarkan data ASPAK yang telah diupdate kumulatif SPA <
Aplikasi Sarana, secara berkala ( minimal 2 kali dalam 60 % dan
Prasarana, Alat setahun, tgl 30 Juni dan 31 Desember tahun kelengkapan alat
Kesehatan (ASPAK) berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes kesehatan <50 %
Kab/Kota. dan data ASPAK
belum diupdate
dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
2 Analisis data ASPAK Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada analisis
dan rencana tindak Sarana , Prasarana dan alkes (SPA) di masing- data
lanjut masing ruangan dan kebutuhan SPA yang
belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya
yang akan dilakukan dalam pemenuhan
kebutuhan SPA.
3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada jadwal

prasarana dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan bukti pemeliharaan
Puskesmas pelaksanaan prasarana dan
tidak dilakukan
pemeliharaan
4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar Tidak ada jadwal
kesehatan peralatan yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, kalibrasi dan tidak
dan bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan kalibrasi
5 Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis Tidak ada jadwal
pemeliharaan dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan pemeliharaan
peralatan medis dan yang dibuktikan dengan adanya jadwal dan peralatan dan
non medis bukti pelaksanaan tidak dilakukan
pemeliharaan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Peralatan dan sarana prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan
1 Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang disertai Tidak ada data
keuangan bukti
2 Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung Tidak ada data
laporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran ,
realisasi capaian keuangan yang disertai bukti
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia
1 Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada
Tenaga (Renbut) Kesehatan secara riil sesuai kompetensinya dokumen
berdasarkan beban kerja
2 SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK
pokok (tanggung uraian tugas pokok dan tugas integrasi tentang SO dan
jawab dan jabatan karyawan uraian tugas
wewenang ) serta
uraian tugas
integrasi
3 Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil
pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan,
seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan
standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis p
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ pengadaan,
penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan Pelayanan
Resep , penyiapan obat, penyerahan obat,
pemberian informasi obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan
terapi obat (PTO) khusus untuk Puskesmas
rawat inap , pengelolan obat emergensi dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada sarana
Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi (adanya pallet, prasarana
Kefarmasian rak obat, lemari obat, lemari narkotika
psikotropika, lemari es untuk menyimpan
obat, APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik ( alat peracikan
obat, perkamen, etiket, dll)
3. Data dan informasi Data dan informasi terkait pengelolaan Tidak ada
Pelayanan sediaan farmasi (pencatatan kartu stok/sistem data/dokumen
Kefarmasian informasi data stok obat, laporan
narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan
ketersediaan obat) maupun pelayanan farmasi
klinik (dokumentasi Verifikasi Resep, PIO,
Konseling, EPO, PTO, Visite (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu,serta adanya
Dokumen kegiatan UKM mulai dari
perencanaan (Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan), Hasil
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
kegiatan gema cermat
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas JATIREJO TAHUN 2022
Skala
Nilai 4 Nilai 7
(5) (6)
Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat
Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak
analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi Ada, dokumen corrective action,dafar

bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah hadir, notulen hasil lokmin,undangan
koreksi rapat lokmin tiap bulan lengkap
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi Ada Dokumen corrective action,dafar
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah hadir, notulen hasil lokmin,undangan
koreksi rapat lokmin lengkap
Dilakukan survei >30%, dilakukan intervensi Dilakukan survei >30%,dilakukan

awal dan dilakukan entri data aplikasi intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi belum Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan dilaksanakan SMD, ada rekapan hasil
SMD, tidak ada analisis dan jenis
kegiatan yang dibutuhkan masyarakat
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun ada pertemuan minimal 2 kali

setahun, ada hasil pembahasan untuk
pemberdayaan masyarakat
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas,
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tidak ada evaluasi pelaksanaan
uraian tugas
Ada rencana pelaksanaan kegiatan perbaikan Ada sebagian dokumen rencana

dan peningkatan mutu, tidak ada bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Melakukan identifikasi risiko, tidak ada upaya Melakukan identifikasi risiko, ada
pencegahan dan penanganan risiko, tidak upaya pencegahan dan penanganan
ada dokumen register risiko risiko, ada dokumen register risiko
tidak lengkap
Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak lanjut,
evaluasi belum ada tindak lanjut dan evaluasi belum ada .
Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada ,

lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum
ada
Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada

analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen notulen, Dilakukan 2 kali setahun, ada
daftar hadir lengkap, ada analisa, rencana notulen, daftar hadir, ada analisa,
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan rencana tindak lanjut
mutu),belum ada tindak lanjut dan evaluasi (perbaikan/peningkatan mutu), tindak
lanjut dan belum dilakukan evaluasi
Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 % kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota diupdate dan divalidasi Dinkes
Kab/Kota
Ada analisis data, rencana tindak lanjut, Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut dan evaluasi belum ada tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak dilakukan Ada jadwal pemeliharaan dan
pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi kalibrasiTidak ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak dilakukan Ada jadwal pemeliharaan dan
pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian

lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa

analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak lanjut,
dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil <
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan 7 jenis nakes (termasuk dokter,
dokter gigi, bidan dan perawat) dari 9
nakes sesuai kebutuhan
Ada SK Penanggung Jawab dan uraian tugas Ada SK Penanggung Jawab dan
50% karyawan uraian tugas 75% karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada ,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut
evaluasi dan evaluasi belum ada
dan bahan habis pakai)

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap
Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
kebutuhan kebutuhan
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik,
pelaksanaan, Monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
Lampiran 2
as JATIREJO TAHUN 2022
Nilai 10
(7)
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas

bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas,

bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja ,
ada pengesahan kepala Puskesmas
dokumen RPK sesuai RUK, ada pembahasan dengan LP

maupun LS dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil lokmin bulan

sebelumnya
Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil lokmin yang
melibatkan peran serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari 30%, telah dilakukan

intervensi awal, dilakukan entri data aplikasi, dilakukan analisis
data dan dilakukan intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan, pelaksanaan, rekapan, analisis

dan jenis kegiatan yang dibutuhkan masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun, ada hasil pembahasan

pemberdayaan masyarakat, ada tindaklanjut pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas serta evaluasi pelaksanaan
uraian tugas
Ada dokumen rencana program mutu dan keselamatan pasien

lengkap dengan sumber dana, sumber daya serta bukti
pelaksanaan dan evaluasinya
Melakukan identifikasi risiko, ada upaya pencegahan dan

penanganan risiko, ada dokumen register risiko lengkap
Media dan data ada, analisa lengkap dengan rencana tindak

lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Data ada, analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut, tindak

lanjut dan evaluasi serta telah dipublikasikan
Dilakukan, dokumen lengkap, ada analisa, rencana tindak

Dilakukan > 2 kali setahun, ada notulen, daftar hadir, analisa,
rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan mutu), tindak
lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan kelengkapan alat

kesehatan > 50% berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan rencana tindak lanjut, tindak

lanjut dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada

bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan kalibrasi Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada

bukti pelaksanaan.
Ada data/laporan keuangan, analisa lengkap dengan rencana

tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Data /laporan ada, analisa lengkap dengan rencana tindak

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 jenis nakes (termasuk

dokter, dokter gigi, bidan dan perawat) sesuai kebutuhan
Ada SK Penanggung Jawab dan uraian tugas seluruh

karyawan
Data lengkap, analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi pelaksanaan SOP.

Dokumen pelaksanaan : (perencanaan (RKO), permintaan/
pengadaan(LPLPO/SP), penerimaan( BAST),
penyimpanan(kartu stok), distribusi(LPLPO unit/SBBK),
pencatatan dan pelaporan( LPLPO, Ketersediaan 40 item obat
dan 5 item vaksin, laporan narkotika psikotropika) dan
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian Dan Pelayanan Resep
(skrining resep), penyiapan obat, penyerahan obat, pemberian
informasi obat ( lembar pemberian informasi obat),
konseling( form konseling), evaluasi penggunaan obat (EPO)
( POR dan ketersediaan obat thd fornas), Visite untuk dalam
gedung dan Home Pharmacy Care untuk luar gedung
(dokumen catatan penggunaan obat pasien/dokumen PTO)
pemantauan terapi obat(PTO) ( dokumen PTO)khusus untuk
Puskesmas rawat inap , pengelolan obat emergensi (ada
emergency kit dan buku monitoring obat emergency)
Ada sarana prasarana, lengkap sesuai kebutuhan, penggunaan

sesuai SOP (kondisi terawat, bersih)
Data ada, terarsip dengan baik, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut dan evaluasi
Nilai
(8)
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
7
10
9.8125
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
49.8125
9.9625
Lampiran 3
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL DAN PERKESMAS PUSKESMAS JATIREJO TAHUN 2022
Target Th Total Sasaran Pencapaian (dalam % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Satuan sasaran Target Sasaran Cara Penghitungan
2022 satuan sasaran) Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (3)
2.1.UKM Esensial dan Perkesmas 96.7
2.1.1.Pelayanan Promosi Kesehatan 98.30
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) 100.00
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga 14428 2885.6 2886 20.0 100.0 Jumlah Rumah Tangga
yang dikaji PHBS dibagi
jumlah sasaran Rumah
Tangga dikali 100%
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi Pendidikan 51 25.5 50 98.0 100.0 Jumlah Institusi
Pendidikan yang dikaji
PHBS dibagi jumlah
3. Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes 5 3.5 5 100.0 100.0 Jumlah
sasaran Pondok
InstitusiPesantren
yang dikaji PHBS dibagi
jumlah Ponpes dikali
2.1.1.2.Tatanan Sehat 89.82 100%
1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 63% Rumah Tangga 2886 1817.928 1487 51.5 81.8 Jumlah Rumah Tangga
indikator PHBS yang memenuhi 10
indikator PHBS rumah
tangga dibagi jumlah
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 10-12 73% Institusi Pendidikan 50 36.5 32 64.0 87.7 Jumlah Institusi
indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan yang
memenuhi 10 -12
Indikator PHBS Institusi
3. Pondok Pesantren yang memenuhi 13-15 45% Ponpes 4 1.575 2 57.1 100.0 Jumlah Ponpes yang
indikator PHBS Pondok Pesantren memenuhi 13 - 15
(Klasifikasi IV) indikator PHBS Ponpes
dibagi jumlah Pondok
Pesantren yang dikaji
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 100.00
ASUS:
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah 100% kali 248 248Posyandu
4 Kali Jumlah 251 101.2 100.0 Jumlah kegiatan
Tangga penyuluhan kelompok
/bentuk intervensi lain
ASUS:
2. Kegiatan intervensi pada Institusi 100% kali 102 102institusi
2 kali jumlah 102 100.0 100.0 Jumlah
terkait 10kegiatan
indikator PHBS
Pendidikan pendidikan yang dikaji penyuluhan/bentuk
PHBS)
ASUS: intervensi lain pada
3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% kali 10 10pondok
2 kali jumlah 10 100.0 100.0 Jumlah
institusi kegiatan
pendidikan yang
pesantren yang dikaji penyuluhan/bentuk
PHBS intervensi lain pada
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 100.00 pondok pesantren yang
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76% Posyandu 62 47.12 60 96.8 100.0 Jumlah Posyandu Balita
Purnama dan Mandiri
dibagi jumlah Posyandu
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% Poskesdes/ 10 7.7 8 80.0 100.0 Jumlah
Balita dikali 100%
Poskeskel Poskesdes/Poskeskel
yang berstrata Madya,
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100.00 Purnama dan Mandiri
1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa 19 18.62 19 100.0 100.0 Jumlah Desa/Kelurahan
Siaga Aktif dengan
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama 18% Desa 19 3.325 4 21.1 100.0 Jumlah Desa/Kelurahan
Strata Pratama, Madya,
Mandiri ) Siaga
PurnamaAktifdan
Purnama
Mandiridan
ASUS: Mandiri Desa/Kelurahan
dibagi jumlah
3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa 19 minimal 2 19
(dua) kali 19 100.0 100.0 Jumlah
dalam satu tahun/
total
SiagaDesa
yangSiaga
dibinadikali
2 kali
desa per tahun dibagi jumlah
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 100.00 total desa/Kelurahan
1. Promosi kesehatan untuk program prioritas 100% Puskesmas & 19 19 28 147.4 100.0 Jumlah Puskesmas dan
di dalam gedung Puskesmas dan Jaringannya jaringannya melakukan
jaringannya (sasaran masyarakat) promosi kesehatan
program prioritas
sebanyak 12 (dua belas)
kali dalam kurun waktu
2 Pengukuran dan Pembinaan Tingkat 100% Jenis UKBM 113 113 115 101.8 100.0 Jenis UKBM yang diukur
Perkembangan UKBM dan dibina tingkat
perkembangannya dibagi
jenis UKBM yang ada di
2.1.2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan 86.52
2.1.2.1.Penyehatan Air 88.31
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air 45% SAB 3945 52.0 100.0 Jumlah SAB / SAM yang
Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM) di IKL dibagi jumlah SAB /
7583 3412 SAM yang ada dikali 100
%
2. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum 89% SAB 1364.2 57.8 64.9 Jumlah SAB/SAM yang di
(SAM) yang memenuhi syarat kesehatan IKL dan memenuhi syarat
2361 2101 kesehatan dibagi jumlah
SAB/SAM yang di IKL
dikali 100 %
3. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum 68% SAB 1364.2 144.8 100.0 Jumlah SAB/SAM yang di
(SAM) yang diperiksa kualitas airnya uji kualitas airnya dibagi
jumlah SAB/SAM resiko
942 641
rendah dan sedang dikali
100%
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 94.44

1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 67% TPM 13 17 130.8 100.0 Jumlah TPM yang di IKL
(TPM) dibagi jumlah TPM yang
9
ada dikali 100 %
2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% TPM 9 4 44.4 88.9 Jumlah TPM yang
5 memenuhi syarat
kesehatan dibagi jumlah
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 100.00 TPM yang dibina dikali
1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 44 39 88.6 100.0 Jumlah TTU Prioritas
39 yang dibina dibagi jumlah
TTU Prioritas yang ada
2. TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% TTU 40 22 55.0 100.0 Jumlah TTU
dikali 100 % Prioritas
kesehatan 18 yang memenuhi syarat
kesehatan dibagi jumlah
TTU Prioritas yang
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi) 49.85
1. Konseling Sanitasi 10% Orang 6889 688.9 254 3.7 36.9 Jumlah pasien PBL yang
dikonseling dibagi dengan
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% Orang 689 137.8 254 36.9 100.0 Jumlah IS sarana
jumlah Pasien PBLpasien
di
PBL yangPuskesmas
wilayah dikonselingdikali
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% Orang 138 55.2 7 5.1 12.7 Jumlah pasien PBL yang
dibagi dengan jumlah
menindaklanjuti hasil
pasien yang dikonseling
inspeksi dibagi jumlah
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan 100.00 pasien PBL yang di IS
Masyarakat
1. Kepala Keluarga (KK) yang Akses terhadap 93% KK 15167 14105.31 15795 104.1 100.0 Jumlah KK yang akses
jamban sehat jamban sehat dibagi
jumlah Rumah tangga
Desa/kelurahan yang Stop Buang Air Besar yang ada
Jumlah dikali 100 %
Desa/Kelurahan
2. 82% Desa/Kel 19 15.58 18 94.7 100.0
Sembarangan (SBS) yang sudah Stop Buang
Air Besar Sembarangan
(SBS) dibagi jumlah
3. Desa/ Kelurahan ber STBM 5 Pilar 10% Desa/Kel 19 1.9 5 26.3 100.0 Jumlah Desa/ Kelurahan
STBM 5 Pilar dibagi
jumlah Desa/ Kelurahan
2.1.3 Pelayanan Kesehatan Keluarga 99.34 yang ada dikali 100 %
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 97.95

1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% Ibu hamil 798 798 741 92.9 92.9 Jumlah Ibu hamil yang
mendapatkan pelayanan
ANC sesuai standar (K1)
2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan 100% Orang 778 778 754 96.9 96.9 Jumlah persalinan oleh
dibagi sasaran ibu hamil
di fasilitas kesehatan (Pf) -SPM tenaga kesehatan yang
kompeten di fasilitas
pelayanan kesehatan
dibagi jumlah sasaran ibu
3 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan 92% Orang 778 715.76 742 95.4 100.0 Jumlah ibu nifas yang
(KF) memperoleh 4 kali
pelayanan nifas sesuai
4 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% Orang 160 128 166 103.8 100.0 standar ibu
Jumlah dibagi sasaran
hamil,bersalin
dan nifas dengan
komplikasi kebidanan
5 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Ibu hamil 160 152 500 312.5 100.0 Jumlah ibu hamil yang
yang mendapatkan
diperiksa HIV dibagi ibu
hamil K1 dikali 100 %
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 0 99.50
1. Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama 100% Bayi 748 748 755 100.9 100.0 Jumlah neonatus yang
(KN1) mendapat pelayanan
sesuai standar pada 6-48
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari 100% Bayi 748 748 733 98.0 98.0 Jumlah neonatus umur 0-
jam setelah lahir di bagi
(KN lengkap) -SPM 28 hari yang memperoleh
minimal 3 kali pelayanan
sesuai standar dibagi
3. Penanganan komplikasi neonatus 80% Bayi 112 89.6 188 167.9 100.0 Jumlah neonatus dengan
komplikasi yang
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92% Bayi mendapat
Jumlah bayipenanganan
usia 29 hari-
716 658.72 711 99.3 100.0
sesuai standar
11 bulan dibagi
yang telah
memperoleh 4 kali
pelayanan kesehatan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 100.00
1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100% Balita 3536 3536 3772 106.7 100.0 Jumlah Balita usia 12-23
bulan yang mendapat
Pelayanan Kesehatan
2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 84% Anak 705 592.2 769 109.1 100.0 Jumlah anak umur 60-72
sesuai Standar 1 +
- 72 bulan) bulan yang memperoleh
pelayanan kesehatan
sesuai standar dibagi
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 0 100.00
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100% Sekolah 33 33 33.5 101.5 100.0 Jumlah sekolah setingkat
melaksanakan pemeriksaan penjaringan SD/ MI/ SDLB yang
kesehatan melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan di wilayah
kerja tertentu dalam
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 100% Sekolah 10 10 35 350.0 100.0 Jumlah sekolah setingkat
melaksanakan pemeriksaan penjaringan SMP/ MTs/ SMPLB yang
kesehatan melaksanakan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB 100% Sekolah 7 7 9 128.6 100.0 Jumlah sekolah setingkat
yang melaksanakan pemeriksaan SMA/ MA/SMK/SMALB
penjaringan kesehatan yang melaksanakan
4. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100% Orang 705 705 4472 634.3 100.0 Jumlah murid kelas 1
Dasar kelas 1 sampai dengan kelas 9 dan sampai dengan kelas 9
diluar satuan pendidikan dasar (SD/MI dan SMP/MTs)
dan usia 7 -15 tahun
diluar sekolah (pondok
pesantren, panti/LKSA,
5. Pelayanan kesehatan remaja 100% Orang 1707 1707 1711 100.2 100.0 Jumlah remaja usia 10 -
18 tahun yang mendapat
pelayanan kesehatan
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia 0 100.0 remaja berupa skrining
1. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia 100% Orang 2149 2149 8091 376.5 100.0 Jumlah warga negara
≥ 60 tahun ) (Standar berusia 60 tahun atau
Pelayanan Minimal ke 7) lebih yang mendapat
skrining kesehatan sesuai
standar minimal 1 (satu)
kali di suatu wilayah kerja
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut 100% Orang 3075 3075 6711 218.2 100.0 Jumlah warga negara usia
(45 - 59 tahun) 45 tahun sampai 59
tahun yang
mendapatkan pelayanan
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 98.57
1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ 70% Orang 8279 5795.3 6166 74.5 90.0 Jumlah Peserta KB aktif
CPR) dibagi jumlah PUS dikali
100%
2. Peserta KB baru 10% Orang 828 82.8 552 66.7 100.0 Jumlah peserta KB baru
dibagi jumlah PUS dikali
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % Orang 8279 47 478 5.8 100.0 Jumlah
100% peserta KB aktif
yang drop out dibagi
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % Orang 203 37 2 1.0 100.0 JumlahKB
jumlah peserta KB yang
aktif dikali
mengalami
100% Jumlah komplikasi
peserta KB
dibagi jumlah KB aktif
5 PUS dengan 4 T ber KB 80% Orang 828 662.4 773 93.4 100.0 Jumlah PUS .4T ber KB
dikali 100%
dibagi jumlah PUS
6 KB pasca persalinan 60% Orang 496 297.6 334 67.3 100.0 jumlah
dengan ibu
4T paska
dikali 100 %
persalinan ber KB dibagi
7 CPW dilayanan kespro catin 62% Orang 246 152.52 325 132.1 100.0 Jumlah calon pengantin
Jumlah sasaran ibu
perempuan yang telah
bersalin x 100%
mendapat pelayanan
2.1.4. Pelayanan Gizi 100.00 kesehatan reproduksi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 100.00
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi 88% Balita 3181 2799.28 3362 105.7 100.0 Jumlah balita 6 - 59 bulan
pada balita (6-59 bulan ) yang mendapat kapsul
Vit. A di bagi Jumlah
balita 6 - 59 bulan di kali
2 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 82% Ibu hamil 797 653.54 728 91.3 100.0 jumlah ibu hamil yang
mendapat minimal 90
Tablet Tambah darah di
bagi Jumlah ibu hamil
3 Pemberian Tablet Tambah Darah pada 54% Orang 2883 1556.82 34596 1200.0 100.0 Jumlah remaja putri
Remaja Putri mendapat TTD di bagi
Jumlah seluruh remaja
puteri 12-18 tahun di
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 0 100.00
1. Pemberian makanan tambahan bagi balita 85% Balita 23 19.55 149 647.8 100.0 Jumlah balita gizi kurang
gizi kurang mendapat makanan
tambahan di bagi jumlah
seluruh balita gizi kurang
2 Pemberian makanan tambahan pada ibu 80% Ibu hamil 40 32 95 237.5 100.0 Jumlah ibu hamil KEK
hamil Kurang Energi Kronik (KEK ) yang mendapat makanan
tambahan di bagi Jumlah
sasaran ibu hamil KEK
yang ada di kali 100 % .
3 Balita gizi buruk mendapat perawatan 86% Balita 3 2.58 5 166.7 100.0 Jumlah gizi buruk pada
sesuai standar tatalaksana gizi buruk bayi 0-5 bulan + balita 6
- 59 bulan yang
mendapat perawatan di
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas 12 dokumen Balita (Dokumen) 12 12 12 100.0 100.0 jumlah kasus yang di
(sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun ( 100 % ) tangani (12 kasus ) di
2018 warna kuning ) bagi jumlah dokumen
yang di buat (12
dokumen )
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 0 100.00

1. Balita yang di timbang berat badanya 75% Balita 3519 2639.25 40781 1158.9 100.0 Jumlah balita di timbang
( D/S) (D) di bagi Jumlah Balita
yang ada (S) di kali 100
2. Balita ditimbang yang naik berat badannya 84% Balita 3519 2955.96 32954 936.5 100.0 Jumlah
% balita naik berat
(N/D) badannya (N) di bagi
Jumlah seluruh balita
3 Balita stunting ( pendek dan sangat 18.40% Balita 126 2.268 2 1.6 100.0 Jumlah
yang di balita
timbangpendek di
(D ) di
pendek ) bagi Jumlah balita yang
diukur panjang /tinggi
4 Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI 50% Bayi 737 368.5 1092 148.2 100.0 Jumlah
badan dibayi
kaliusia
100 6%bulan
.
Eksklusif mendapat ASI Eksklusif di
bagi jumlah bayi usia 6
5 Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi 62% Bayi 777 481.74 749 96.4 100.0 Jumlah
bulan dibayi
kali baru
100 % lahir
Menyusu Dini) hidup yang mendapat
IMD di bagi Jumlah
seluruh bayi baru lahir
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 0 95.83
2.1.5.1. Diare 0 100.00
1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita 588 588 592 100.7 100.0 Jumlah balita Diare yang
ditemukan dibagi target
2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 100% Balita 588 588 592 100.7 100.0 Jumlah
dikali penderita diare
100%
balita yang diberi oralit di
fasilitas pelayanan
3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 588 588 592 100.7 100.0 Jumlah penderita diare
kesehatan dibagi total
balita yang diberi tablet
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi 100% orang 588 588 592 100.7 100.0 Zinc di fasilitas
Layanan kegiatan LROA
Oral Aktif (LROA) pelayanan
secara kesehatan
terus menerus
dalam 3 bulan dengan
periode pelaporan per
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 100.00
1 Penemuan penderita Pneumonia balita 65% Balita 1 0.65 1 100.0 100.0 Jumlah penderita
Pnemonia balita yang
ditangani dibagi target
2.1.5.3.Kusta 80.00 balita dikali 100%.
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari 80% Orang 25 20 51 204.0 100.0 Jumlah kontak dari kasus
Kusta baru yang
diperiksa dalam 1 (satu)
2. RFT penderita Kusta lebih dari 90% Orang 1 0.9 2 200.0 100.0 Jumlah penderita
tahun dibagi baru PB
jumlah
1 (satu) tahun
sebelumnya dan MB 2
3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari
LIHAT 95%
SHEET Orang 19 18.05 38 200.0 100.0 Jumlah tenaga kesehatan
(dua) tahun sebelumnya
tersosialisasi LAMPIRAN telah mendapat sosialisasi
(BERDASARKA kusta dibagi jumlah
4. Kader Posyandu yang telah mendapat lebih dari 95% Orang 30 28.5 60 200.0 100.0 Jumlah
seluruh kader
tenagaPosyandu
kesehatan
sosialisasi kusta NSURAT DIR telah mendapat sosialisasi
P2ML DITJEN kusta dibagi jumlah
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta P2P 100% SD/MI 34 34 34 100.0 0.0 Jumlah SD / MI telah
seluruh kader
dilakukan Posyandu
screening Kusta
KEMENKES RI
TANGGAL4 dibagi jumlah seluruh
2.1.5.4.TBC 94.44 SD / MI dikali 100%
FEBRUARI
1. Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 2021 NOMOR Orang 30 30 25 83.3 83.3 jumlah kasus TBC yang
PM.01.01/1/32 ditemukan, diobati secara
8/2021 baku dan dilaporkan
2. Persentase Pelayanan orang terduga TBC 100% Orang 390 390 626 160.5 100.0 Jumlah orang
dibagi jumlah kasusterduga
TBC
PERIHAL :
mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar TBC yang mendapatkan
SURAT
(Standar Pelayanan Minimal ke 11) pelayanan TBC sesuai
PEMBERITAHU
standar di fasyankes
AN TARGET
dalam kurun waktu satu
PROGRAM
tahun dibagi Jumlah
PENGENDALIA
target orang terduga TBC
N TBC TAHUN
2020 - 2024)
3. Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC ≥ 90% Orang 36 32.4 591 1641.7 100.0 Jumlah pasien TBC yang
(Success Rate/SR) sembuh dan pengobatan
lengkap dibagi jumlah
semua kasus TBC yang
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS diobati, dicatat dan
100.00
1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% Siswa 19 19 22 115.8 100.0 Jumlah sekolah (SMP
sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS dan SMA/sederajat) yang
mendapatkan penyuluhan
HIV/AIDS dibagi jumlah
seluruh sekolah (SMP dan
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100% Orang 567 567 658 116.0 100.0 Jumlah orang yang
mendapatkan pemeriksaan HIV (Standar beresiko terinfeksi HIV
Pelayanan Minimal ke 12) dibagi jumlah orang
beresiko terinfeksi HIV
yang mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai
standar di Puskesmas dan
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 100.00
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% Rumah 7924 1127.65 67302 849.3 100.0 Jumlah rumah bebas
jentik dibagi jumlah
2. Penderita DBD ditangani 100% Orang 18 18 39 216.7 100.0 rumah yang
Jumlah kasusdiperiksa
DBD yang
jentiknya
ditangani dikali
sesuai100 %
standar
3. PE kasus DBD 100% Orang 18 18 39 216.7 100.0 Tatalaksana Pengobatan
Jumlah kasus DBD yang
DBD dibagiPEdengan
dilakukan dibagi
jumlah seluruh kasus
2.1.5.7. Malaria 100.00 DBD di wilayah
1. Penderita Malaria yang dilakukan 100% Orang 1 1 1 100.0 100.0 Jumlah kasus klinis
pemeriksaan SD Malaria yang diperiksa SD
nya secara laboratorium
2. Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 100% Orang 1 1 1 100.0 100.0 Jumlah penderita
dibagi jumlah Malaria
suspect
pengobatan standar yang mendapat
pengobatan ACT sesuai
jenis Plasmodium dibagi
3. Penderita positif Malaria yang di follow up 100% Orang 1 1 1 100.0 100.0 Jumlah kasus malaria
yang telah dilakukan
follow up pengobatannya
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 100.0 pada hari ke 3, 7, 14 dan
1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% Orang 1 1 1 100.0 100.0 Jumlah kasus gigitan HPR
yang dilakukan cuci luka
dibagi jumlah kasus
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100% Orang 1 1 1 100.0 100.0 Jumlah kasus gigitan HPR
gigitan HPR dikali 100 %
berindikasi terindikasi yang
mendapatkan vaksinasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 99.97 dibagi jumlah kasus
1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 713 663.09 801 112.3 100.0 Jumlah bayi yang
mendapat IDL dibagi
2. UCI desa 100% orang Surviving
Jumlah DesaInfant
UCI/SI) dikali
dibagi
19 19 19 100.0 100.0
100 % Desa di wilayah
jumlah
3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 95% orang 716 680.2 1677 234.2 100.0 Jumlah baduta
Puskesmas yang
dikali 100 %
bulan) mendapat Imunisasi
DPTHB-Hib dan MR dibagi
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang 709 673.55 716 101.0 100.0 Jumlah murid SD/MI
jumlah baduta dikali klas
I yang mendapat DT
dibagi jumlah murid
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang 709 673.55 710 100.1 100.0 Jumlah muridI SD/MI
SD/MI kelas yang ada klas
I yang mendpt campak
dibagi jumlah murid
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang 1522 1445.9 1441 94.7 99.7 Jumlah muridI SD/
SD/MI kelas yangMI ada
kelas 2 dan 5 yang
mendapat Td dibagi
7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 th) 85% orang 7703 6547.55 8132 105.6 100.0 Jumlah WUS yang
jumlah murid SD/MI status
kelas
TT 5 dibagi Jumlah WUS
tahun yang sama dikali
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang 829 704.65 736 88.8 100.0 Jumlah
100 % bumil yang status
(T2 + T3 + T4 +T 5)
dibagi jumlah bumil tahun
9. Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin 100% 12 12 12 100.0 100.0 Jumlah
yang samabulandikali 100 %
pada lemari es penyimpan vaksin pemantauan (grafik) suhu
lemari es pagi dan sore
tiap hari (lengkap
10 Ketersediaan buku catatan stok vaksin 100% 7 7 66 942.9 100.0 Jumlah buku stok vaksin
sesuai dengan jumlah vaksin program dan pelarut yg telah diisi
imunisasi serta pelarutnya lengkap dibagi 12 bulan
dikali 100 %
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non 90% laporan 11 9.9 12 109.1 100.0 Jumlah laporan KIPI non
serius serius dibagi jumlah
laporan 12 bulan dikali
100 %
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 100.00
1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 12 100.0 100.0 Jumlah laporan STP tepat
12 10 waktu (Ketepatan waktu)
dibagi jumlah laporan (12
2. Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12 10.8 12 100.0 100.0 Jumlah laporan
bulan) dikali 100STP
% yang
lengkap (kelengkapan
3. Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 12 9.6 12 100.0 100.0 laporan)laporan
Jumlah dibagi jumlah
C1 tepat
laporandibagi
waktu (12 bulan)
jumlahdikali
4. Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 12 10.8 12 100.0 100.0 laporan laporan
Jumlah (12 bulan)
C1 dikali
100 % dibagi jumlah
lengkap
5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan 12 9.6 12 100.0 100.0 Jumlah
laporan laporan W2dikali
(12 bulan) tepat
waktu
100 %dibagi jumlah
laporan W2 dikali 100 %
6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan 52 46.8 52 100.0 100.0 Jumlah laporan W2 yang
diterima dibagi jumlah
laporan (52 minggu)
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 100% laporan 52 52 52 100.0 100.0 Jumlah grafik
dikali 100 % mingguan
Wabah penyakit potensial wabah
yang terjadi di wilayah
8. Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 100% desa/kelurahan 19 19 19 100.0 100.0 Jumlah desa/kelurahan
kerja Puskesmas dikali
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 yang mengalami KLB dan
(dua puluh empat) jam ditanggulangi dalam
waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
dibagi jumlah
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 86.81
1 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 70% Sekolah 52 36.4 32 61.5 87.9 Jumlah sekolah yang ada
melaksanakan KTR di wilayah Puskesmas
melaksanakan KTR dibagi
jumlah sekolah di wilayah
Puskesmas dikali 100%
2 Persentase merokok penduduk usia 10 - 18 < 8,9% Orang 332 29.88 28 8.4 93.7 Jumlah penduduk usia
tahun 10-18 tahun yag merokok
diwilayah kerja
3 FKTP yang menyelenggarakan layanan ≥ 40% FKTP 20 8 7 35.0 87.5 FKTP di wilayah
puskesmas dibagi jumlah
Upaya Berhenti Merokok (UBM) puskesmas (puskesmas,
dokter praktek mandiri,
klinik pratama) yang
menyelenggarakan
4 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100% Orang 30774 30774 30497 99.1 99.1 Jumlah orang usia 15 - 59
tahun di puskesmas yang
mendapat pelayanan
skrining kesehatan sesuai
5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15 80% Orang 30294 24235.2 32635 107.7 100.0 Jumlah orang usia ≥ 15
tahun tahun di puskesmas yang
mendapat pelayanan
deteksi dini faktor risiko
6 Deteksi dini kanker payudara dan kanker 40% Orang 7733 3093.2 1629 21.1 52.7 Jumlah perempuan usia
serviks pada perempuan usia 30-50 tahun 30-50 tahun atau
atau perempuan yang memiliki riwayat perempuan yang
seksual aktif memiliki riwayat sexual
aktif yang telah
dilaksanakan pemeriksaan
2.1.5.12 Pelayanan Kesehatan Jiwa 92.9
1 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan 100% Orang 115 115 349 303.5 100.0 Persentase Pelayanan
Gangguan Jiwa. (ODGJ) Berat. dari Target Kesehatan Orang Dengan
SPM Gangguan Jiwa adalah :
Jumlah ODGJ Berat di
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 4% orang 3 0.12 1165 38833.3 100.0 Prosentase Pelayanan
dari estimasi Kesehatan Jiwa Depresi
adalah : Jumlah penderita
3 Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental 4% orang 6254 250.16 3474 55.5 100.0 Persentase Pelayanan
Depresi yang mendapat
Emosional (GME) dari estimasi Kesehatan Gangguan
Mental Emosional (GME)
adalah : Jumlah
4 Temuan Kasus Pemasungan pada Orang orang 3 0.45 0 0.0 100.0 Persentase Temuan
Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat. 15% Kasus Pemasungan pada
dari estimasi (ODGJ) berat usia ≥ 15
tahun adalah Jumlah
kasus ODGJ berat usia ≥
5 Penurunan Jumlah Kasus Pasung 10,03 %
orang 0.1 0.01003 0 0.0 75.0
Jumlah kasus ODGJ berat
dari kasus
yang masih dipasung
yang ada
pada tahun lalu di
6 Kunjungan Pasien ODGJ Kunjungan Pasien 168 84 53 31.5 100.0 Persentase Kunjungan
Puskesmas Pandanwangi
50%
ODGJ adalah Jumlah
dari kasus
kunjungan ODGJ yang
yang ada
dengan teratur
7 Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke 30% kunjungan petugas 141 42.3 12 8.5 75.0 Persentase Penanganan
Rumah Sakit Umum / RSJ. (Batas Kasus Melalui Rujukan ke
Maksimal Rumah Sakit Umum /
rujukan) dari RSJ. Adalah Jumlah kasus
kasus yang ODGJ yg dirujuk ke
ada RSU/RSJ/ Praktek dokter
spesilis dibagi Jumlah
2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan 100.0
Masyarakat ( Perkesmas)
1 Keluarga binaan yang mendapatkan asuhan 60% Keluarga 6297 8686 82.8 100.0 Keluarga yang dibina dan
keperawatan 10495 mendapat Asuhan
Keperawatan, dibagi
jumlah keluarga yang
2 Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/ 40% Keluarga 2518.8 4670 74.2 100.0 Keluarga yang dibina dan
memenuhi kebutuhan kesehatan 6297 telah Mandiri/mencapai
KM IV, dibagi jumlah
seluruh keluarga yang
3 Kelompok binaan yang mendapatkan 50% Kelompok 88.5 1473 832.2 100.0 Kelompok yang dibina
asuhan keperawatan Masyarakat dibagi jumlah kelompok
177
yang ada, dikali 100 %
4 Desa/kelurahan binaan yang mendapatkan 30% desa/kelurahan 5.7 127 668.4 100.0 Desa/kelurahan yang
asuhan keperawatan dibina dibagi
19
desa/kelurahan yang ada,
dikali 100 %
Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)
Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2022 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2022) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2022 : membandingkan % target tahun 2022 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas JATIREJO TAHUN 2022
Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas Analisa Akar

Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun 2022 Satuan Total %Cakupan Ketercapaian Rencana
No Sasaran (dalam satuan Penyebab
Program/Variabel/Sub Variabel Program (dalam %) sasaran Sasaran Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Tindak Lanjut
sasaran) Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
UKM Pengembangan 86.98
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi 79.6
1. PAUD dan TK yang mendapat 50% orang 23 11.5 18 78.3 - 100.0
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
2. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan 30% orang 62 18.6 11 17.7 - 59.1
gigi dan mulut
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera 100.0
1 Deteksi dini gangguan penglihatan dan 40% orang 1948 779.2 1814 93.1 100.0
ganguan pendengaran paling kurang pada
40% populasi
2.2.3 Penanganan Masalah 100.0
Penyalahgunaan Napza
1. Penyediaan dan penyebaran informasi 10% 50 5 12 24.0 100.0
tentang pencegahan & penanggulangan
bahaya penyalahgunaan Napza
2.2.4. Pelayanan Kesehatan Matra 100.0
1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100% orang 17 17 17 100.0 - 100.0
bulan sebelum operasional terdata.
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0 71.0
1. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang 19 2.85 1 5.3 - 35.1
2. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa 19 3.8 11 57.9 - 100.0
3. Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat 17 2.55 2 11.8 - 78.4
4 Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang 17 8.5 6 35.3 - 70.6
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga 87.4
1. Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% Kelompok 105 36.75 1397 1330.5 - 100.0
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80% orang 17 13.6 85 500.0 - 100.0
3. Puskemas menyelenggarakan pelayanan 30% 74 22.2 11 14.9 - 49.5
kesehatan Olahraga internal
4 Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 20% 705 141 460 65.2 - 100.0
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja 70.2
1 Puskesmas menyelenggarakan K3 30% 956 286.8 353 36.9 - 10.5
Puskesmas (internal)
2 Puskesmas menyelenggarakan pembinaan 35% Kantor 654 228.9 350 53.5 - 100.0
K3 perkantoran
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada 40% kelompok 1 0.4 11 1100.0 - 100.0
kelompok kesehatan kerja
2.2.8 Pelayanan Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada 87.7
Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat
1. Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan 25% 19 4.75 8 42.1 100.0
Pemberdayaan masyarakat tentang obat
pada Gerakan masyrakat cerdas
menggunakan obat
2 Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan 25% 19 4.75 3 15.8 63.2
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan
Obat
3 Jumlah masyarakat yang telah 25% 12 3 8 66.7 100.0
tersosialisasikan gema cermat
Interpretasi rata2 kinerja
program UKP:
1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 91%
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤ 80%
Kolo Keterangan:
m ke
Lampiran 10
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS JATIREJO TAHUN 2022
Analisa
Pencapaian Keterca
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun % Kinerja Puskesmas Akar Rencana
Satuan Total Target (dalam %Cakupan paian
No Program/Variabel/Sub Variabel 2022 (dalam Sub Penyeba Tindak
sasaran Sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Target
Program %) Variabel b Lanjut
sasaran) Tahun n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) Masalah
(13) (14)
2.3 UKP 86.68
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 93.6
1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil orang 32289 4843 88223 273.2 100.0
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus ≤2% kasus 224 4.5 22.0 9.821 - 100.0
Non Spesialistik (RRNS)
3. Rasio Peserta Prolanis Terkendali ≥ 5% orang 32 2 1 1.875 - 100.0

(RPPT)
4. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 13006 13006 12454 95.8 - 95.8
Hipertensi (Standar Pelayanan
Minimal ke 8)
5. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 711 711 672 94.5 - 94.5
Diabetes Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal ke 9)
6. Kelengkapan pengisian rekam 100% berkas 32289 32289 88353 273.6 - 100.0
medik
7. Rasio gigi tetap yang ditambal >1 gigi 19 0 88 465.0 - 100.0
terhadap gigi tetap yang dicabut
8. Bumil yang mendapat pelayanan 100% bumil 797 797 467 58.6 - 58.6
kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 100.0
1 Kelengkapan pengisian informed 100% berkas 32289 32289 88953 275.5 - 100.0
consent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 85.7
1. Kesesuaian item obat yang 80% item obat 147 118 1080 734.7 - 100.0
tersedia dalam Fornas
2 . Ketersediaan obat dan vaksin 85% obat 45 38 530 1177.8 - 100.0
terhadap 45 item obat dan vaksin
indikator
3. Penggunaan antibiotika pada ≤ 20 % resep 25 5 96 384.0 - 100.0
penatalaksanaan ISPA non
pneumonia
4 Penggunaan antibiotika pada ≤8% resep 25 2 140 560.0 - 100.0
penatalaksanaan kasus diare non
spesifik
5. Penggunaan Injeksi pada Myalgia ≤1% resep 25 0 0 0.0 - 0.0
6. Rerata item obat yang diresepkan ≤ 2,6 resep 4 0 35 866.0 - 100.0
7 Pengkajian resep,pelayanan resep 80% resep 11827 9462 16787 141.9 - 100.0
dan pemberian informasi obat
8 Konseling 5% 13827 691 10708 77.4 - 100.0

9 Pelayanan Informasi Obat 10% 12 1 0 0.0 - 0.0
2.3.4.Pelayanan laboratorium 0 91.6
1. Kesesuaian jenis pelayanan 60% jenis 51 31 612 1200.0 - 100.0
laboratorium dengan standar
2. Ketepatan waktu tunggu 100% menit 417 417 3697 886.6 - 100.0
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan 100% pemeriksaan 417 417 3697 886.6 - 100.0
baku mutu internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu 100% orang 797 797 528 66.2 - 66.2
hamil
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 0 62.5
1. Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% Bed 23 2 20 86.4 - 25.0
2. Kelengkapan pengisian rekam 100% berkas 260 260 444 170.8 - 100.0
medik rawat inap
Interpretasi rata2 kinerja program UKP:

Kolom
Keterangan:
ke
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8
indikator PHBS dst
Lampiran 11
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS JATIREJO TAHUN 2022
Pelayanan Analisa Akar
Target Tahun Satuan Total Target Sasaran Pencapaian (dalam % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Target Rencana Tindak
No Kesehatan/Program/Variabel/Sub Sub Penyebab
2022 (dalam %) sasaran Sasaran satuan sasaran) Riil Variabel Program Tahun n Lanjut
Variabel Program Variabel Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
100.0
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85% Orang 174.25 536.6 100.0
205 1100
2.5.2 Kepatuhan Penggunaan Alat 100% Orang 65 1692.3 100.0
Pelindung Diri (APD) 65
1100
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Orang 69 1594.2 100.0
69 1100
2.5.4 Keberhasilan Pengobatan Pasien TB 100% Pasien 8 137.5 100.0
Semua Kasus Sensitif Obat (SO) 8
11
2.5.5 Ibu Hamil Yang Mendapatkan 100% Ibu Hamil 8 13750.0 100.0
Pelayanan ANC Sesuai Standar 8
1100
2.5.6 Kepuasan Pasien ≥ 76.61 Pasien 114.915 106.8 100.0
150 160.13
Interpretasi rata2 kinerja mutu:

Kolom
Keterangan:
ke
3 Target tahun 2022 (dalam %) atau tahun berjalan

5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan (100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran : kolom 3 (Target tahun 2022) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
8 % cakupan riil : kolom 7 (pencapaian) dibagi kolom 5 (total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas : pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas : Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas : penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
11 % kinerja rata2 program : penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
14 Rencana Tindak lanjut : berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
REKAP KINERJA PUSKESMAS JATIREJO KABUPATEN MOJOKERTO TAHUN 2022
Rata2 Upaya
Rata2 Pelayanan Interpretasi Nilai
No Jenis Variabel Program/Adm Kesehatan Kinerja
en /Admen Puskesmas
KINERJA PUSKESMAS dalam
96.11% BAIK
KINERJA ADMEN 99.625 BAIK s
1 ADMEN 9.9625
1.1. Manajemen Umum 9.81
1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana 10.00
1.3. Manajemen Keuangan 10.00
1.4. Manajemen Sumber Daya Manusia 10.00
Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin,
1.5. 10.00
reagen dan bahan habis pakai)
KINERJA PROGRAM 92.60 BAIK
2.1.UKM Esensial dan Perkesmas 96.72 BAIK
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) 100.00
2.1.1.2 Tatanan Sehat 89.82
2.1.1.3 Intervensi/ Penyuluhan 100.00
2.1.1.4 Pengembangan UKBM 100.00
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100.00
2.1.1.6 Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 100.00
2.1.2.1 Penyehatan Air 88.31
2.1.2.2 Penyehatan Makanan dan Minuman 94.44
2.1.2.3 Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 100.00
2.1.2.4 Yankesling (Klinik Sanitasi) 49.85
2.1.2.5 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan 100.00
2.1.3 Masyarakat
Pelayanan Kesehatan Keluarga 99.34
2.1.3.1 Kesehatan Ibu 97.95
2.1.3.2 Kesehatan Bayi 99.50
2.1.3.3 Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 100.00
2.1.3.4 Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 100.00
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia 100.00
2.1.3.6 Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 98.57
2.1.4. Pelayanan Gizi 100.00
2.1.4.1 Pelayanan Gizi Masyarakat 100.00
2.1.4.2 Penanggulangan Gangguan Gizi 100.00
2.1.4.3 Pemantauan Status Gizi 100.00
2.1.5 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 96.17
2.1.5.1 Diare 100.00
2.1.5.2 ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 100.00
2.1.5.3 Kusta 80.00
2.1.5.4 TBC 94.44
2.1.5.5 Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 100.00
2.1.5.6 Demam Berdarah Dengue (DBD) 100.00
2.1.5.7 Malaria 100.00
2.1.5.8 Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 100.00
2.1.5.9 Pelayanan Imunisasi 99.97
2.1.5.10 Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 100.00
2.1.5.11 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 86.81
2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 100.00
2.2 UKM Pengembangan 86.98 CUKUP
2.2.1 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 79.57
2.2.2 Pelayanan Kesehatan Indera 100.00
2.2.3 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza 100.00
2.2.4 Pelayanan Kesehatan Matra 100.00
2.2.5 Pelayanan Kesehatan Tradisional 71.03
2.2.6 Pelayanan Kesehatan Olahraga 87.39
2.2.7 Pelayanan Kesehatan Kerja 70.15
2.2.8 Pelayanan Kefarmasian 87.72
2.3 UKP 86.68 CUKUP
2.3.1 Pelayanan Non Rawat Inap 93.61
2.3.2 Pelayanan Gawat Darurat 100.00
2.3.4 Pelayanan laboratorium 91.56
2.3.5 Pelayanan Rawat Inap 62.50
2.5 MUTU 100.00 BAIK
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan 100.00
2.5.2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100.00
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100.00
2.5.4 Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif Obat 100.00
2.5.5 (SO)Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC Sesuai Standar
Ibu 100.00
2.5.6 Kepuasan Pasien 100.00
Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas:

Mojokerto, 02 Januari 2023
1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
Petugas Verifikator
Penilaian Kinerja Puskesmas
Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4 SEPTRIANI
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5 NIP. 19780906 200801 2 011
Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

REKAP KINERJA PUSKESMAS JATIREJO KABUPATEN/KOTA TAHUN 2022
No Jenis Variabel Rata2 Program Rata2 UpayInterpretasi Nilai Kinerj
KINERJA PUSKESMAS 92.20819 BAIK

KINERJA ADMEN 95.675 BAIK
1 ADMEN 9.5675
1.1. Manajemen Umum 9.4375
1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana 9.4
1.3. Manajemen Keuangan 10
1.4. Manajemen Sumber Daya Manusia 9
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, re 10
KINERJA PROGRAM 88.74137 CUKUP
2.1.UKM Esensial dan Perkesmas 88.59508 CUKUP
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) 100
2.1.1.2 Tatanan Sehat 89.822550552
2.1.1.3 Intervensi/ Penyuluhan 100
2.1.1.4 Pengembangan UKBM 100
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100
2.1.1.6 Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 100
2.1.2.1 Penyehatan Air 78.594013145
2.1.2.2 Penyehatan Makanan dan Minuman 100
2.1.2.3 Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 92.613636364
2.1.2.4 Yankesling (Klinik Sanitasi) 49.850510826
2.1.2.5 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
97.555743192
2.1.3 Pelayanan Kesehatan Keluarga 89.228792156
2.1.3.1 Kesehatan Ibu 88.905851305
2.1.3.2 Kesehatan Bayi 88.851064583
2.1.3.3 Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 94.923642534
2.1.3.4 Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 96.33274751
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia 100
2.1.3.6 Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 66.359447005
2.1.4. Pelayanan Gizi 84.401524348
2.1.4.1 Pelayanan Gizi Masyarakat 97.37123971
2.1.4.2 Penanggulangan Gangguan Gizi 95.833333333
2.1.4.3 Pemantauan Status Gizi 60
2.1.5 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 88.999192772
2.1.5.1 Diare 72.619047619
2.1.5.2 ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 100
2.1.5.3 Kusta 80
2.1.5.4 TBC 84.444444444
2.1.5.5 Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 99.382716049
2.1.5.6 Demam Berdarah Dengue (DBD) 100
2.1.5.7 Malaria 100
2.1.5.8 Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 100
2.1.5.9 Pelayanan Imunisasi 79.305633437
2.1.5.10 Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 82.977207977
2.1.5.11 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 79.975549448
2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 86.914403684
2.2 UKM Pengembangan 86.02853 CUKUP
2.2.1 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 74.193548387
2.2.2 Pelayanan Kesehatan Indera 100
2.2.3 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza 100
2.2.4 Pelayanan Kesehatan Matra 100
2.2.5 Pelayanan Kesehatan Tradisional 71.026831785
2.2.6 Pelayanan Kesehatan Olahraga 85.135135135
2.2.7 Pelayanan Kesehatan Kerja 70.153417015
2.3 UKP 85.33617 CUKUP
2.3.1 Pelayanan Non Rawat Inap 89.539315423
2.3.2 Pelayanan Gawat Darurat 100
2.3.4 Pelayanan laboratorium 88.927227102
2.3.5 Pelayanan Rawat Inap 62.5
2.5 MUTU 95.00573 BAIK
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan 100
2.5.2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100
2.5.4 Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif Obat (S 100
2.5.5 Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC Sesuai Standar 100
2.5.6 Kepuasan Pasien 70.034373232
Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

Interpretasi Nilai Kinerja Puskesmas

Instrumen PKP 2022 JATIREJO FIX

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen PKP 2022 JATIREJO FIX

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penghi

No Jenis Variabel Definisi Operasional

3 RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada

6 Survei Keluarga Survei meliputi: survei kurang dari

8 Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka Tidak ada

10 Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada

11 Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi, pengendalian dan Tidak melakukan

12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan tidak ada media

14 Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan

16 Penyajian/updating Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Umum Puskesmas (I)

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada jadwal

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Peralatan dan sarana prasarana (II)

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (III)

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (IV)

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

Ada, dokumen tidak memuat evaluasi Ada, dokumen corrective action,dafar

Dilakukan survei >30%, dilakukan intervensi Dilakukan survei >30%,dilakukan

Ada pertemuan minimal 2 kali setahun ada pertemuan minimal 2 kali

Ada rencana pelaksanaan kegiatan perbaikan Ada sebagian dokumen rencana

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada ,

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada

Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75%

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa

dan bahan habis pakai)

as JATIREJO TAHUN 2022

Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas

Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas,

dokumen RPK sesuai RUK, ada pembahasan dengan LP

Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil lokmin bulan

Dilakukan survei minimal lebih dari 30%, telah dilakukan

Ada SOP SMD, kerangka acuan, pelaksanaan, rekapan, analisis

ada pertemuan minimal 2 kali setahun, ada hasil pembahasan

Ada dokumen rencana program mutu dan keselamatan pasien

Melakukan identifikasi risiko, ada upaya pencegahan dan

Media dan data ada, analisa lengkap dengan rencana tindak

Data ada, analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut, tindak

Dilakukan, dokumen lengkap, ada analisa, rencana tindak

Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar

Nilai data kumulatif SPA >60 % dan kelengkapan alat

Ada analisis data lengkap dengan rencana tindak lanjut, tindak

Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada

Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada

Ada data/laporan keuangan, analisa lengkap dengan rencana

Data /laporan ada, analisa lengkap dengan rencana tindak

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 jenis nakes (termasuk

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian tugas seluruh

Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi pelaksanaan SOP.

Ada sarana prasarana, lengkap sesuai kebutuhan, penggunaan

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 94.44

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 97.95

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 0 100.00

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas Analisa Akar

3. Rasio Peserta Prolanis Terkendali ≥ 5% orang 32 2 1 1.875 - 100.0

6. Rerata item obat yang diresepkan ≤ 2,6 resep 4 0 35 866.0 - 100.0

8 Konseling 5% 13827 691 10708 77.4 - 100.0

Interpretasi rata2 kinerja program UKP: