Kabupaten/Kota MOJOKERTO

Provinsi JAWA TIMUR

Tahun 2023

Kolom warna ungu wajib diisi

INFO DASAR PASIEN
Alamat
No NIK Nama Penderita Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Desa

1 2 3 4 5 6
3516170405220003 04 Mei 2022 L CINANDANG -
3516172005
ANTARASKA
3516172604220002 26 April 2022 L CINANDANG -
3516172005
ERHAN ARMANSA
3516176003220001 20 Maret 2022 P CINANDANG -
3516172005
FARA ALMAIRA
3516174710940001 MUTMAINAH 17 Oktober 1994 P CINANDANG -
3516172005
3526176207140001 ALIFAH FAIZAH FAUZIA 12 Juli 2014 L CINANDANG -
3516172005
3516172610180001 FAUZIAN ARKA DWI 26 Oktober 2018 L CINANDANG -
3516172005
3516174903210002 09 Maret 2021 P CINANDANG -
3516172005
JIHAN FAUZIAH
SIEN DIAR
Alamat Jumlah Pemberian
Tanggal Mulai Sakit Diagnosis Diare Derajat Dehidrasi
Alamat Lengkap Tanggal Kunjungan Oralit (bungkus)

7 8+H15:H19 9 10 11 12

DSN.CINANDANG 13 Agustus 2023 12 Agustus 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6

DSN.CINANDANG 13 Agustus 2023 12 Agustus 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6

DSN.CINANDANG 13 Agustus 2023 12 Agustus 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6

DSN.CINANDANG 14 Agustus 2023 13 Agustus 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6

DSN.CINANDANG 14 Agustus 2023 13 Agustus 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6

DSN.CINANDANG 19 Agustus 2023 18 Agustus 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6

DSN.CINANDANG 25 Agustus 2023 24 Agustus 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6

 DIARE
Jumlah Pemberian Status Kematian
Penggunaan Pasien di
Antibiotik Terapi Puskesmas Konseling
Zinc (tablet) RL (botol) Diare (Ya/ Tidak)
(Meninggal/ Tidak)

13 14 15 16 17

10 TIDAK HIDUP YA

10 TIDAK HIDUP YA

10 TIDAK HIDUP YA

10 TIDAK HIDUP YA

10 TIDAK HIDUP YA

10 TIDAK HIDUP YA

10 TIDAK HIDUP YA
 LAPORAN PASIEN DIARE TAHUN 2023

INFO DASAR PASIEN

Alamat

Nama Jenis
No NIK Penderita Tanggal Lahir Kelamin Tanggal
Desa Alamat Lengkap
Kunjungan

1 2 3 4 5 6 7 8+H15:H19

CINANDANG -
3516174911930001 DWI ARIFATUL 09 November 1993 P 3516172005 DSN.CINANDANG 03 Januari 2023

CINANDANG -
3516171307520001 KASMO 13 Juli 1952 L 3516172005 DSN.CINANDANG 05 Januari 2023

CINANDANG -
3516170409070002 RIDHO 04 September 2007 L 3516172005 DSN.GANGSIR 09 Januari 2023

DEWI CINANDANG -
3516174306160001 03 Juni 2016 P DSN.GANGSIR 12 Januari 2023
VERAVERLITA 3516172005
 DIARE
Jumlah Pemberian
Status
Penggunaan Kematian
Tanggal Mulai Diagnosis Derajat Antibiotik Pasien di
Sakit Diare Dehidrasi Oralit Terapi Diare Puskesmas Konseling
Zinc (tablet) RL (botol)
(bungkus) (Ya/ Tidak) (Meninggal/
Tidak)

9 10 11 12 13 14 15 16 17

TANPA
02 Januari 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 TIDAK HIDUP YA

TANPA
04 Januari 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 TIDAK HIDUP YA

TANPA
08 Januari 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 TIDAK HIDUP YA

TANPA
11 Januari 2023 DIARE AKUT 6 10 TIDAK HIDUP YA
DEHIDRASI
 INFO DASAR PASIEN
Alamat
NIK Nama Tanggal Lahir Jenis
Penderita Kelamin Desa Alamat Tanggal Kunjungan
No Lengkap

2 3 4 5 6 7 8+H15:H19

35161747069 SITI CINANDANG - DSN.CINAND

60001 MARKUMAH 07 Juni 1996 P 3516172005 ANG 09 Februari 2023

35161752032 HANA CINANDANG - DSN.CINAND

10001 FATHUL R. 02 Maret 2021 P 3516172005 ANG 17 Februari 2023

35161715021 CINANDANG - DSN.CINAND

70003 M.AZZAM 15 Februari 2017 L 3516172005 ANG 11 Februari 2023

35161766038 CINANDANG - DSN.CINAND

INDARWATI 16 Maret 1988 P 11 Februari 2023
80002 3516172005 ANG

35161765031 ZISHU ZAILA CINANDANG - DSN.CINAND

60001 LAVANYA 15 Maret 2016 P 3516172005 ANG 11 Februari 2023

35161761049 JUMIATI CINANDANG - DSN.CINAND

01 April 1995 P 11 Februari 2023
60001 KARTINI 3516172005 ANG

35161719071 CINANDANG - DSN.CINAND

30002 M.AQSHA 19 Juli 2013 L 3516172005 ANG 11 Februari 2023

35161745050 RONNA CINANDANG - DSN.SIDOTAN

05 Mei 2002 P 11 Februari 2023
20001 MAYLITA 3516172005 GI

35161706048 HERI CINANDANG - DSN.CINAND

50001 SANTOSO 06 April 1985 L 3516172005 ANG 11 Februari 2023

35161707036 CINANDANG -
60001 WATIN 07 Maret 1966 P 3516172005 DSN.GANGSIR 11 Februari 2023

35161712027 CINANDANG -
30004 PARJO 12 Februari 1973 L 3516172005 DSN.GANGSIR 11 Februari 2023

35161764081 SYAYIDATINA CINANDANG -

10003 AISYAH 14 Agustus 2011 P 3516172005 DSN.GANGSIR 11 Februari 2023
 DIARE
Status
Jumlah Pemberian Penggunaa Kematian
Tanggal Mulai Diagnosis Derajat n Antibiotik Pasien di
Oralit Terapi Puskesmas Konseling
Sakit Diare Dehidrasi Zinc (tablet) RL (botol) Diare (Ya/ (Meninggal/
(bungkus)
Tidak) Tidak)
9 10 11 12 13 14 15 16 17

TANPA
08 Februari 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 TIDAK HIDUP YA

TANPA
16 Februari 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 TIDAK HIDUP YA

TANPA
10 Februari 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 YA HIDUP YA

TANPA
10 Februari 2023 DIARE AKUT 6 10 YA HIDUP YA
DEHIDRASI

TANPA
10 Februari 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 YA HIDUP YA

TANPA
10 Februari 2023 DIARE AKUT 6 10 YA HIDUP YA
DEHIDRASI

TANPA
10 Februari 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 YA HIDUP YA

TANPA
10 Februari 2023 DIARE AKUT 6 10 YA HIDUP YA
DEHIDRASI

TANPA
10 Februari 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 YA HIDUP YA

TANPA
10 Februari 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 YA HIDUP YA

TANPA
10 Februari 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 YA HIDUP YA

TANPA
10 Februari 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 YA HIDUP YA
 INFO DASAR PASIEN
Alamat
No NIK Nama Penderita Tanggal Lahir Jenis
Kelamin Desa Alamat Lengkap

1 2 3 4 5 6 7

CINANDANG -
3516166809210001 KEYSHA A 08 September 2021 P DSN.SIDOTANGI
3516172005

CINANDANG -
3516171502170003 MUHAMMAD AZZAM 15 Februari 2017 L 3516172005 DSN.CINANDANG

CINANDANG -
3516176603880002 INDARWATI 06 Maret 1988 P 3516172005 DSN.CINANDANG

CINANDANG -
3516176503160001 ZHISU ZAILA LAVANYA 05 Maret 2016 P 3516172005 DSN.CINANDANG

CINANDANG -
3516176104950001 JUMIATI KARTINI 01 April 1995 P DSN.CINANDANG
3516172005

CINANDANG -
3516171907130002 M.AQSHA 19 Juli 2013 L 3516172005 DSN.CINANDANG
 DIARE
Status
Jumlah Pemberian Penggunaan Kematian
Tanggal Mulai Diagnosis Derajat Antibiotik Pasien di
Tanggal Sakit Diare Dehidrasi Oralit Zinc RL (botol) Terapi Diare Puskesmas
Kunjungan (bungkus) (tablet) (Ya/ Tidak) (Meninggal/
Tidak)
8+H15:H19 9 10 11 12 13 14 15 16

TANPA
25 Maret 2023 24 Maret 2023 DIARE AKUT 6 10 TIDAK HIDUP
DEHIDRASI

TANPA
11 Maret 2023 10 Maret 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 YA HIDUP

TANPA
11 Maret 2023 10 Maret 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 YA HIDUP

TANPA
11 Maret 2023 10 Maret 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 YA HIDUP

TANPA
11 Maret 2023 10 Maret 2023 DIARE AKUT 6 10 YA HIDUP
DEHIDRASI

TANPA
11 Maret 2023 10 Maret 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 YA HIDUP
Konseling

17

YA

YA

YA

YA

YA

YA
 INFO DASAR PASIEN
Alamat
No NIK Nama Tanggal Lahir Jenis
Penderita Kelamin Desa Alamat Lengkap Tanggal
Kunjungan

1 2 3 4 5 6 7 8+H15:H19

CINANDANG -
3516176403180001 ALEA RAHMA 14 Maret 2018 P DSN.CINANDANG 11 April 2023
3516172005

CINANDANG -
3516176303180001 ANGELITA 13 Maret 2018 P DSN.CINANDANG 11 April 2023
3516172005

CINANDANG -
3575015801180002 GIVANDA 18 Januari 2018 L 3516172005 DSN.CINANDANG 11 April 2023

CINANDANG -
3516170602700005 SUTARDI 06 Februari 1970 L DSN.CINANDANG 13 April 2023
3516172005
 DIARE
Status
Jumlah Pemberian Penggunaan Kematian
Tanggal Mulai Diagnosis Diare Derajat Dehidrasi Antibiotik Pasien di Konseling
Sakit Oralit Zinc (tablet) RL (botol) Terapi Diare Puskesmas
(bungkus) (Ya/ Tidak) (Meninggal/
Tidak)
9 10 11 12 13 14 15 16 17

10 April 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10 TIDAK HIDUP YA

10 April 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10 TIDAK HIDUP YA

10 April 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10 TIDAK HIDUP YA

DIARE DEHIDRASI
12 April 2023 6 10 8 YA HIDUP YA
PERSISTEN/KRONIK RINGAN/SEDANG
 Kabupaten/Kota MOJOKERTO
Provinsi JAWA TIMUR
Tahun 2023

Kolom warna ungu wajib diisi

INFO DASAR PASIEN
Alamat

Jenis
No NIK Nama Penderita Tanggal Lahir Kelamin Tanggal
Desa Alamat Lengkap Kunjungan

1 2 3 4 5 6 7 8+H15:H19

CINANDANG -
3516174903210002 JIHAN 08 Maret 2021 P DSN.CINANDANG 11 Mei 2023
3516172005

CINANDANG -
3516175203210001 HANA 12 Maret 2021 P DSN.CINANDANG 11 Mei 2023
3516172005

WELOVY KHANZA CINANDANG -

3516175306130001 03 Juni 2013 P DSN.CINANDANG 15 Mei 2023
AZZAHRA 3516172005
 DIARE
Jumlah Pemberian
Status
Penggunaan Kematian
Tanggal Diagnosis Derajat Antibiotik Pasien di
Mulai Sakit Diare Dehidrasi Oralit Terapi Diare Puskesmas Konseling
(bungkus) Zinc (tablet) RL (botol)
(Ya/ Tidak) (Meninggal/
Tidak)

9 10 11 12 13 14 15 16 17

TANPA
10 Mei 2023 DIARE AKUT 6 10 TIDAK HIDUP YA
DEHIDRASI

TANPA
10 Mei 2023 DIARE AKUT 6 10 TIDAK HIDUP YA
DEHIDRASI

TANPA
14 Mei 2023 DIARE AKUT 6 10 TIDAK HIDUP YA
DEHIDRASI
 Kabupaten/Kota MOJOKERTO
Provinsi JAWA TIMUR
Tahun 2023

Kolom warna ungu wajib diisi

INFO DASAR PASIEN
Alamat
Jenis
No NIK Nama Penderita Tanggal Lahir Kelamin Tanggal
Desa Alamat Lengkap
Kunjungan

1 2 3 4 5 6 7 8+H15:H19
SUPRIYANI 01 Januari 1981 P CINANDANG -
3516172005
3516175301810001 DSN.CINANDANG 15 Juni 2023

AS RINI 24 Juni 1968 P CINANDANG -

3516172005
3516176640680002 DSN.CINANDANG 20 Juni 2023

AILLA 11 April 2014 P CINANDANG -

3516172005
3516174104140001 DSN.CINANDANG 06 Juni 2023

LENI WULANDARI 09 Desember 1981 P CINANDANG -

3516172005
3516175912870001 DSN.CINANDANG 06 Juni 2023

SUYITNO 13 Maret 1978 L CINANDANG -

3516172005
3516171303780001 DSN.CINANDANG 06 Juni 2023

3516172004840002 SAMSURI 20 April 1984 L CINANDANG -

3516172005
DSN.CINANDANG 06 Juni 2023

3516176810890001 ENIK ASTUTIK 18 Oktober 1989 P CINANDANG -

3516172005
DSN.CINANDANG 06 Juni 2023

3516170901830001 JAINUL ARIFIN 09 Januari 1983 L CINANDANG -

3516172005
DSN.CINANDANG 06 Juni 2023

3516170410830002 RUDI ANTOKO 04 Oktober 1983 L CINANDANG -

3516172005
DSN.CINANDANG 06 Juni 2023

3516170603780001 WAKIDI 06 Maret 1978 L CINANDANG -

3516172005
DSN.CINANDANG 06 Juni 2023

3516171809950003 M.ARIF AHMAD 18 September 1995 L CINANDANG -

3516172005
DSN.CINANDANG 06 Juni 2023

5206031708741000 LATIM 17 Agustus 1974 L CINANDANG -

3516172005
DSN.CINANDANG 06 Juni 2023
 DIARE
Status
Jumlah Pemberian Penggunaan Kematian
Tanggal Diagnosis Derajat Antibiotik Pasien di
Mulai Sakit Diare Dehidrasi Oralit Terapi Diare Puskesmas Konseling
Zinc (tablet) RL (botol)
(bungkus) (Ya/ Tidak) (Meninggal/
Tidak)
9 10 11 12 13 14 15 16 17

TANPA
14 Juni 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 YA HIDUP YA

TANPA
19 Juni 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 YA HIDUP YA

TANPA
05 Juni 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 TIDAK HIDUP YA

TANPA
05 Juni 2023 DIARE AKUT 6 10 TIDAK HIDUP YA
DEHIDRASI

TANPA
05 Juni 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 TIDAK HIDUP YA

TANPA
05 Juni 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 TIDAK HIDUP YA

TANPA
05 Juni 2023 DIARE AKUT 6 10 TIDAK HIDUP YA
DEHIDRASI

TANPA
05 Juni 2023 DIARE AKUT 6 10 TIDAK HIDUP YA
DEHIDRASI

TANPA
05 Juni 2023 DIARE AKUT 6 10 TIDAK HIDUP YA
DEHIDRASI

TANPA
05 Juni 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 TIDAK HIDUP YA

TANPA
05 Juni 2023 DIARE AKUT DEHIDRASI 6 10 TIDAK HIDUP YA

TANPA
05 Juni 2023 DIARE AKUT 6 10 TIDAK HIDUP YA
DEHIDRASI
 Kabupaten/Kota MOJOKERTO
Provinsi JAWA TIMUR
Tahun 2023

Kolom warna ungu wajib diisi

INFO DASAR PASIEN
Alamat

Jenis
No NIK Nama Penderita Tanggal Lahir Kelamin Desa Alamat Lengkap

1 2 3 4 5 6 7
3516176001200002 NAILA 20 Januari 2020 P CINANDANG -
3516172005
DSN.CINANDANG

3516170902200001 GIBRAN 09 Februari 2020 L CINANDANG -

3516172005
DSN.CINANDANG

3516170503200001 MARCELLINO 05 Maret 2020 L CINANDANG -

3516172005
DSN.CINANDANG

3516176603200001 SANDRA 26 Maret 2020 P CINANDANG -

3516172005
DSN.CINANDANG

3516175104200001 LINTANG 11 April 2020 P CINANDANG -

3516172005
DSN.CINANDANG

3516170212670002 ACHMAD 02 Desember 1967 L CINANDANG -

KHUSAIRIN 3516172005
DSN.SIDOREMBYONG

3516175611580002 16 November 1958 P CINANDANG -

3516172005

KEMBANG DSN.CINANDANG
3516170405220003 ATHARAZKA 04 Mei 2022 L CINANDANG -
UWAIS 3516172005
DSN.CINANDANG
 DIARE
Jumlah Pemberian
Status
Penggunaan Kematian
Tanggal Diagnosis Antibiotik Pasien di
Tanggal Mulai Sakit Diare Derajat Dehidrasi Oralit Terapi Diare Puskesmas
Kunjungan (bungkus) Zinc (tablet) RL (botol)
(Ya/ Tidak) (Meninggal/
Tidak)

8+H15:H19 9 10 11 12 13 14 15 16

06 Juli 2023 05 Juli 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10 YA HIDUP

06 Juli 2023 05 Juli 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10 YA HIDUP

06 Juli 2023 05 Juli 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10 YA HIDUP

06 Juli 2023 05 Juli 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10 YA HIDUP

06 Juli 2023 05 Juli 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10 YA HIDUP

26 Juli 2023 25 Juli 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10 YA HIDUP

DIARE DEHIDRASI
11 Juli 2023 10 Juli 2023 PERSISTEN/KR RINGAN/SEDANG 6 10 8 YA HIDUP
ONIK

20 Juli 2023 19 Juli 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10 TIDAK HIDUP
Konseling

17

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
 Kabupaten/Kota MOJOKERTO
Provinsi JAWA TIMUR
Tahun 2023

Kolom warna ungu wajib diisi

INFO DASAR PASIEN
Alamat
Jenis
No NIK Nama Penderita Tanggal Lahir Kelamin Desa

1 2 3 4 5 6
3516170405220003 04 Mei 2022 L CINANDANG -
3516172005

ANTARASKA
3516172604220002 26 April 2022 L CINANDANG -
3516172005

ERHAN ARMANSA
3516176003220001 20 Maret 2022 P CINANDANG -
3516172005

FARA ALMAIRA
3516174710940001 MUTMAINAH 17 Oktober 1994 P CINANDANG -
3516172005

3526176207140001 ALIFAH FAIZAH FAUZIA 12 Juli 2014 L CINANDANG -

3516172005

3516172610180001 FAUZIAN ARKA DWI 26 Oktober 2018 L CINANDANG -

3516172005

3516174903210002 09 Maret 2021 P CINANDANG -

3516172005

JIHAN FAUZIAH
 DIARE
Alamat Jumlah Pemberian
Tanggal Mulai Diagnosis Derajat
Alamat Lengkap Tanggal Sakit Diare Dehidrasi Oralit Zinc (tablet) RL (botol)
Kunjungan (bungkus)
7 8+H15:H19 9 10 11 12 13 14

DSN.CINANDANG 13 Agustus 2023 12 Agustus 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10

DSN.CINANDANG 13 Agustus 2023 12 Agustus 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10

DSN.CINANDANG 13 Agustus 2023 12 Agustus 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10

DSN.CINANDANG 14 Agustus 2023 13 Agustus 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10

DSN.CINANDANG 14 Agustus 2023 13 Agustus 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10

DSN.CINANDANG 19 Agustus 2023 18 Agustus 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10

DSN.CINANDANG 25 Agustus 2023 24 Agustus 2023 DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI 6 10

E Status
Penggunaan Kematian
Antibiotik Pasien di Konseling
Terapi Diare Puskesmas
(Ya/ Tidak) (Meninggal/
15 Tidak)
16 17

TIDAK HIDUP YA

TIDAK HIDUP YA

TIDAK HIDUP YA

TIDAK HIDUP YA

TIDAK HIDUP YA

TIDAK HIDUP YA

TIDAK HIDUP YA