PEMERINTAH KABUPATEN SIJUNJUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GAMBOK
Jln.Jend.Sudirman No.17 Telp. ( 0754 ) 20409 Muaro Sijunjung kode Pos 27511

Seri : B / SKBS / PUSKESMAS GAMBOK

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SERTIFIKAT DALAM NEGERI
Nomor : 812/ / P.Kes-SKD / HC-GAMBOK

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala………………………………………………………………

…………………………………………………………………., Kecamatan ………………………………………….

Nama :…………………………………………………………………………………………………………………
Tempat Lahir :………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………………………………………………………………
Kelamin :…………………………………………………………………………………………………………………
Berat Badan :…………Kg
Tinggi Badan :…………cm
BMI / IMT :……………………Kurus / Normal / Gemuk
Golongan Darah :…………………………………………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………………………………………

Setelah kesehatannya diperiksa dengan teliti, ternyata hasilnya : SEHAT / Tidak SEHAT dan Surat Keterangan
ini dipergunakan untuk…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikianlah Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muaro Sijunjung, Tgl…………………………2023

Dokter Pemeriksa

dr. ………………………………………………
NIP……………………………………………..

*Coret yang tidak perlu