PEMERINTAH KABUPATEN SIJUNJUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GAMBOK
Jln.Jend.Sudirman No.17 Telp. ( 0754 ) 20409 Muaro Sijunjung kode Pos 27511

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GAMBOK

NOMOR : / SK / PUSK-GBK / I /2023

TENTANG
PENETAPAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) DAN INDIKATOR
KINERJA PROGRAM PUSKESMAS GAMBOK TAHUN 2023

KEPALA PUSKESMAS GAMBOK

Menimbang : a. kesehatan perlu melaksanakan pelayanan

kesehatan yang optimal kepada masyarakat;
bahwa dengan adanya Peraturan Menteri
b. Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Bidang Kesehatan, maka perlu
penyempurnaan beberapa indikator termasuk
formulasi dan indikator program di Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
bahwa untuk dimaksud pada huruf a dan huruf b perlu
mencapai visi, menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
misi dan tujuan tentang Penetapan Standar Pelayanan Minimal
pelayanan dan Indikator Kinerja Puskesmas Tahun 2023;

Mengingat : 1. Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
2. Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
3.
Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018
Undang-Undang tentang Standar Pelayanan Minimal (Lembaran
Nomor 36 Negara Republik Indonesia
Tahun 2009
tentang
Kesehatan
(Lembaran
Negara Republik
Indonesia
 Tahun 2018 Nomor 2 Tambahan Lembaran
Negara republik Indonesia Nomor 6178);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN :

Menetapk DAN INDIKATOR KINERJA PROGRAM

an PUSKESMAS GAMBOK TAHUN 2023.

: Standar Pelayanan Minimal dan Indikator Kinerja

KESATU Program pada Puskesmas di Kabupaten
Sijunjung sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian terpisahkan
dari keputusan ini digunakan sebagai acuan
bagi penyelenggara pelayanan dalam
penyusunan, penetapan dan penerapan standar
pelayanan di puskesmas;

: Setiap puskesmas wajib menyusun, menetapkan

KEDUA dan menerapkan standar pelayanan minimal dan
indikator kinerja program untuk setiap jenis
pelayanan baik upaya pelayanan
perorangan maupun upaya kesehatan
masyarakat dan ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas;

: Setiap puskesmas wajib membuat,

KETIGA mendokumentasikan dan mengirim laporan
standar pelayanan minimal dan indikator
kinerja program untuk setiap jenis pelayanan,
baik upaya pelayanan perorangan maupun
upaya kesehatan masyarakat ke Dinas
Kesehatan setiap bulannya melalui program
masing-masing;

: Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal

ditetapkan, apabila dikemudian hari ternyata
KEEMPAT
terdapat kekeliruan dalam penetapan Surat
:
Keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
PEN
perubahan seperlunya.
ETAP
AN
STA Ditetapkan di : Gambok
NDA Pada Tanggal : April 2023
R
PELA KEPALA UPTD PUSKESMAS GAMBOK
YAN
AN ARAAFI DIAN
MINI
MAL
(SPM
)
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
GAMBOK
NOMOR : / SK / PUSK-GBK / IV
/2023
TANGGAL : APRIL 2023
TENTANG : PENETAPAN STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
DAN INDIKATOR KINERJA
PROGRAM PUSKESMAS
GAMBOK TAHUN 2023

SPM (PERMENKES NOMOR 4 TAHUN 2019) TENTANG STANDAR TEKNIS

PEMENUHAN PELAYANAN DASAR PADA STANDAR PELAYANAN
MINIMAL DI BIDANG KESEHATAN

Targe
No Kinerja Indikator Formulasi Pengukuran
Indikator t
1 KESMAS Pelayanan Jumlah Ibu hamil (%)
yang 100%
Kesehatan mendapatkan pelayanan
Ibu dan kesehatan K4 di fasilitas
Anak pelayanan kesehatan milik
pemerintah maupun milik swasta
: Jumlah semua ibu hamil
didalam kurun waktu satu tahun
yang sama x 100%.
2 KESMAS Pelayanan Jumlah Ibu bersalin yang 100%
Kesehatan mendapatkan pelayanan bersalin
Ibu sesuai standar di fasilitas
Bersalin kesehatan : Jumlah semua ibu
bersalin yang ada di wilayah
kerja pada kurun waktu satu
tahun x 100%.
3 KESMAS Pelayanan Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 100%
Kesehatan hari yang mendapatkan
Bayi Baru pelayanan kesehatan baru lahir
Lahir sesuai standar : Jumlah semua
bayi baru lahir dalam kurun
waktu satu tahun x 100%.
4 KESMAS Pelayann Jumlah balita 0-59 bulan yang 100%
Kesehata mendapatkan pelayanan
n Balita kesehatan anak balita sesuai
standar dalam kurun waktu
satu tahun : jumlah balita 0-59
bulan yang ada di wilayah kerja
dalam kurun waktu satu tahun x
100%.
5 KESMAS Pelayanan Jumlah anak usia pendidikan 100%
Kesehatan dasar kelas
Pada Usia 1 dan 7 yang mendapatkan
Anak skrinning kesehatan disatuan
Sekolah pendidikan dasar : Jumlah
semua anak pendidikan dasar
kelas 1 dan 7 yang ada di
 Targe
No Kinerja Indikator Formulasi Pengukuran
t
Indikator
100% (%)
6 P2P Pelayan Jumlah pengunjung usia 15-59 100%
an tahun yang mendapatkan
dan Kesehat pelayanan skrining kesehatan
KESMAS an Usia dalam kurun waktu satu tahun :
Produkt Jumlah warga negara usia 15-59
if tahun yang yang ada di wilayah
kerja dalam kurun waktu satu
tahun yang sama x 100%
7 KESMAS Pelayana Jumlah pengunjung usia 60 100%
n tahun keatas yang mendapatkan
Kesehata pelayanan skrining kesehatan
n Usia sesuai standar minimal satu kali
Lanjut dalam kurun waktu satu tahun
: Jumlah semua penduduk usia
diatas 60 tahun yang ada di
wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun perhitungan x
8 P2P Pelayan 100%.
Jumlah penderita hipertensi 100%
an yang mendapatkan pelayanan
Kesehat kesehatan sesuai standar dalam
an kurun waktu satu tahun :
Penderit Jumlah estimasi penderita
a hipertensi berdasarkan angka
Hiperte prevalensi puskesmas pada
nsi kurun waktu satu tahun pada
9 P2P Pelayaa tahun yangpenyandang
Jumlah sama x 100%.Diabetes 100%
n Mellitus yang mendapatkan
Kesehat pelayanan kesehatan sesuai
an standar dalam kurun waktu satu
Penderit tahun : jumlah estimasi
a penderita hipertensi berdasarkan
Diabete angka prevalensi puskesmas
s pada kurun waktu satu tahun
Mellitus pada tahun yang sama x 100%.
10 P2P Pelayanan Jumlah ODGJ berat (psikotik) di 100%
Kesehatan wilayah kerja puskesmas yang
Orang mendapatkan pelayanan
dengan kesehatan jiwa promotif preventif
Gangguan dalam kurun waktu satu tahun :
Jiwa Jumlah ODGJ (psikotik) yang
(ODGJ) ada di wilayah kerja puskesmas
Berat dalam kurun waktu satu tahun
yang sama x 100%.

11 P2P Pelayanan Jumlah orang yang 100%

Kesehatan mendapatkan pelayanan TB
Orang sesuai standar dalam kurun
dengan waktu satu tahun : Jumlah
Terduga orang dengan TB yang ada di
Tuberkulo wilayah kerja puskesmas dalam
sis (TBC) kurun waktu satu tahun yang
 Targe
No Kinerja Indikator Formulasi Pengukuran
t
Indikator
(%)
12 P2P Pelayanan Jumlah orang berisiko terinfeksi 100%
Kesehatan HIV yang mendapatkan
Orang pemeriksaan HIV sesuai standar
dengan di fasyankes dalam kurun waktu
Resiko satu tahun : Jumlah orang yang
Terinfeksi berisiko terinfeksi HIV yang ada
Virus yang di wilayah kerja puskesmas
melemahk dalam kurun waktu satu tahun x
an daya 100%
tahan
tubuh
manusia

KEPALA UPTD PUSKESMAS GAMBOK

ARAAFI DIAN
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GAMBOK
NOMOR : / SK / PUSK-GBK / IV /2023
TANGGAL : APRIL 2023
TENTANG :PENETAPAN STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
DAN INDIKATOR KINERJA
PROGRAM PUSKESMAS
GAMBOK TAHUN 2023

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GAMBOK TENTANG

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) DAN
INDIKATOR KINERJA PROGRAM PUSKESMAS GAMBOK
TAHUN 2023

No Program Indikator Program Target

1 Pelayanan 1. Persentase persalinan di faskes 89,8%
Kesehatan Ibu (PF)
2. Persentase bumil 100%
mendapatkan
3. pelayanan
PersentaseANC
bumil
(K1) 100%
mendapatkan
4. pelayanan
PersentaseANC (K4)yang
bufas 92%
mendapatkan pelayanan (KF)
5. Persentase bumil, 100%
bulin,bufas dapat
6. penanganan komplikasi
Persentase faskes yang(PK) puskesmas
memberikan pelayanan KB
7. sesuai
Persentase PUS yang menjadi
standar 67,5%
peserta KB aktif (CPR)
8. Persentase puskesmas yang puskesmas
mampu pelayanan kespro
9. Persentase Puskesmas puskesmas
melaksanakan kelas Ibu hamil
10. Persentase Puskesmas puskesmas
yang melakukan
2 Pelayanan 1. orientasi P4K
Persentase kunjungan 100%
Kesehatan Anak neonatus lengkap
2. (KNL)
Persentase neonatal 100%
komplikasi yang
3. ditandatangani
Persentase kunjungan 100%
kesehatan bayi (0-11 bulan)
4. Persentase kunjungan 100%
kesehatan balita (12-59 bulan)
5. Persentase cakupan 100%
penjaringan siswa SD
6. Persentase puskesmas yang puskesmas
melaksanakan penjaringan
kesehatan kelas I, VII, X
7. Persentase puskesmas puskesmas
yang
menyelenggarakan
No Program Indikator Program Target
berkala)
8. Persentase puskesmas yang puskesmas
menyelenggarakan

3 Gizi Masyarakat 1.% Underweight

pelayanan konseling remaja 13%
2.% Stunting 16%
3.% Wasting 7,3%
4.Persentase kasus balita 100%
gizi buruk yang mendapat
5. perawatan
Persentase balita yang 80%
ditimbang berat badannya D/S
6. Persentase bayi usia kurang 75%
dari 6 bulan mendapat ASI
7. ekslusif
Persentase bayi usia 6 bulan 50%
mendapat ASI ekslusif
8. Persentase rumah 88%
tangga
9. mengonsumsi garam
Persentase balita beriodium
6-59 bulan 79%
mendapat kapsul vitamin A
10. Persentase ibu hamil yang 83%
mendapat tablet tambah darah
(TTD) minimal 90 tablet,
11.selama
Persentase
masa ibu hamil kurang
kehamilan 80%
energi kronik (KEK) yang
mendapat makanan tambahan
12. Persentase balita kurus 100%
yang mendapat
13.makanan
Persentase remaja putri
tambahan 75%
mendapat dan mengonsumsi
14.TTD
Persentase ibu nifas 79%
mendapat kapsul vitamin A
15. Persentase bayi baru 66%
lahir yang
16.mendapat
PersentaseIMDbayi baru lahir 3%
dengan berat badan
rendah(berat badan
17. Persentase balita 80%
mempunyai buku KIA/KMS
18. Persentase balita ditimbang 86%
yang naik berat badannya
19.(N/D)
Persentase ibu hamil anemia 36%
20. Persentase bumil KEK 11,5%
4 Upaya Kesehatan 1. Penjaringan anak sekolah 100%
Anak Usia kelas 1, 7 dan 10
Sekolah dan 2. Persentase remaja putri anemia 30%
Remaja 3. Persentase remaja putri yang 70%
diskrinning anemia
No Program Indikator Program Target
5 Upaya Kesehatan 1. Puskesmas santun usila 70%
Lanjut Usia 2. Posyandu lansia 100%
3. Posyandu lansia mandiri 100%
6 Penyehat 1. Persentase penduduk yang 72%
an memiliki akses terhadap air
lingkung minum yang berkualitas
an 2. Persentase air minum yang 85%
memenuhi syarat
3. Persentasemenggunakan 78%
jamban sehat
4. Persentase penduduk stop 70%
BABS
5. Persentasecakupan TTU 70%
yang memenuhi
6. syarat kesehatan rumah yang
Persentase 88%
memenuhi syarat
7. Persentase TPM yang 75%
memenuhi syarat
8. Persentase cakupan 100%
pengelolaan limbah
9. yang memenuhi
Persentase syarat
cakupan 88%
pengelolaan
7 Upaya Promosi 1. sampah
Desa siaga
yangaktif
memenuhi syarat 50%
Kesehatan 2. Posyandu mandiri 60%
3. Rumah tangga PHBS 76%

8 Peningakat 1. Pencapaian IDL pada bayi 0-11 86%

an bulan
2. Korong UCI 87,9%
9 imunisasi
Surveilance 1. Persentase merespon 100%
epidemiologi peringatan dini KLB (alert
system) merespon sinyal
dan 2. kewaspadaan
Cakupan desa/kelurahan
dalam SKDR 100%
penanggulangan mengalami KLB yang
wabah 3. dilakukan
Penemuan kasus
PE <24 jam lumpuh 4
layuh akut (AFP) non polio ≥2
per 100.000 penduduk usia
4. <15 tahun
Kelengkapan laporan 92,5%
SKDR
5. Puskesmas
Ketepatan laporan SKDR 89%
10 Pencegahan Puskesmas
1. Angka keberhasilan 80%
dan pengobatan kasus TB resisten
Pengendalian 2. obat
Cakupan penemuan dan 90%
Penyakit pengobatan TB
3. Cakupan penemuan kasus TB 90%
Menular (TBC) anak
4. Cakupan pengobatan TB RO 75%
5. Case Notifikasi Rate TB per 328
100.000 penduduk
No Program Indikator Program Target
6. Persentase keberhasil 80%
an
7. angka
Persentase kasus TB yang 75%
mengetahui status HIV
8. Persentase orang terduga TBC 100%
mendapatkan pelayanan TBC
sesuai standar
9. Persentase 95%
penemuan kasus
11 Pencegaha da 1. Insiden HIV TB(per
resistan
1000 obat 0,19/1000
n penduduk yang tidak terinfeksi pddk
Pengendali n 2. HIV)
Jumlah deteksi dini 100%
an hepatitis B dan atau C pada
Penyakit Menul 3. populasi beresiko deteksi dini
Peningkatan 100%
(HIV AIDS) pemeriksaan HIV, sifilis dan
ar hepatitis B pada ibu hamil
4. Persentase ODHA baru 90%
ditemukan yang memulai
5. pengobatan
PersentaseARVorang dengan 100%
resiko terinfeksi HIV
mendapatkan pelayanan
deteksi dini HIV sesuai
6. standar
Persentase kecamatan yang 100%
melakukan deteksi dini untuk
infeksi hepatitis B
12 Pencegaha dan 1. CDR kusta < 5 per
n 100.000
Pengendali Menula penduduk
r 2. Penemuan kusta tanpa cacat < 5 per
an
Penyakit dan tk 2 100.000
(Kusta penduduk
Frambusia 3. Prevalensi kusta <1 per
) 10.000
13 Pencegaha da Peningkatandeteksi dini penduduk
100%
n pemeriksaan HIV,
Pengendali n sifilis dan hepatitis B pada bumil
an
14 Pencegaha
Penyakit da
Menul 1. Peningkatan 100%
n penatalaksanaan
Pengendali n 2. Persentase kasus pneuomonia 57%
an tatalaksana
15 Pencegaha
Penyakit da 1. Puskesmaspneumonia
Menul yang melaksanakan
sesuai 70%
n LROA
2. Cakupan penemuan diare pada 100%
Pengendali n balita
3. Cakupan penemuan diare 100%
an semua umur
16 Pencegaha
Penyakit dan Penemu kasu mala a per 100 <1 per
Menul
n an s ri 0 1000
Pengendali Menula pendud pendudu
r
an uk k
No Program Indikator Program Target
(malaria)
17 Pencegahan Penemuan kasus DBD per <43 per
dan 100.000 penduduk 100.000
Pengendalian (insiden rate) penduduk
Penyakit
18 Pencegahan Eliminasi rabies 100%
dan
Pengendalian
Penyakit
19 Pencegahan Penurunan mikrofilaria rate <1% 90%
dan
Pengendalian
Penyakit

20 Program
Menular P2PTM 1. Deteksi dini gangguan 40%
indera fungsional
2. Persentase korong yang 60%
melaksanakan posbindu PTM
3. Persentase merokok pada 8,8%
usia 0-18 tahun
4. Persentase merokok pada 8,8%
usia >15 tahun
5. Persentase obesitas pada 22%
usia >18 tahun
6. Persentase palayanan 100%
kesehatan pada usia 15-59
7. tahun sesuai standar
Persentase melaksanakan 80%
deteksi dini kanker serviks
dan payudara pada
8. perempuan
Persentase usia
puskesmas
30-50 tahun 80%
melaksanakan PANDU PTM
9. Persentase puskesmas 40%
melaksanakan UBM
10. Persentase sekolah 50%
melaksanakan
21 Bidang 1. kebijakan KTRpuskesmas yang
Persentase 100%
menyelenggarakan
pelayanan
kesehatan 2. kegiatan
Persentase rumah sakit
pelayanan yang
kesehatan 100%
menyelenggarakan

3. pelayanan
Persentase hatra yang dibina
kesehatan 40%
4. Persentase kelompok asuhan 60%
mandiri yang memenuhi
5. standar
Persentase puskesmas 100%
yang
6. melaksanakan
Jumlah puskesmas yang
pelayanan puskesmas
memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar
No Program Indikator Program Target
7. Jumlah puskesmas yang puskesmas
menerapkan pelayanan
keperawatan kesehatan
8. masyarakat
Jumlah puskesmas yang puskesmas
telah pelayanan BLUD
9. Jumlah persentase 95%
masyarakat yang memiliki
10.Jaminan
JumlahKesehatan nasional
Puskesmas yang puskesmas
telah melaksanakan PIS-PK
dengan 100% intervensi
11.keluarga
Jumlah puskesmas dengan puskesmas
pelayanan kesehatan gigi dan
mulut yang optimal
12. Jumlah pembinaan praktik 100%
mandiri dokter atau dokter gigi
13.sesuai
Jumlahstandar fasilitas puskesmas
pelayanan
14. Jumlah yangfasilitas pelayanan
terakreditasi puskesmas
kesehatan tingkat pertama
yang memenuhi persyaratan
15.survei
Jumlahakreditasi
puskesmas yang puskesmas
memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar

KEPALA UPTD PUSKESMAS GAMBOK

ARAAFI DIAN