DAFTAR PERIKSA INSPEKSI DIRI

PT. IKON SURABAYA FARMAMART

1. Tanggal Inspeksi
2. Tim Inspeksi Tanda Tangan

2.1.
……………………………………………………………………. …………………………
2.2.
……………………………………………………………………. …………………………
2.3.
……………………………………………………………………. …………………………
2.4.
……………………………………………………………………. …………………………

Tingkat Observasi
No. Daftar Periksa Temuan
Kekritisan Ya Tidak
1 PERSONALIA

Apakah ada job description untuk semua

1.1
karyawan ?

Apakah ada pelatihan karyawan mengenai

1.2
CDOB ?

1.3 Apakah ada program pelatihan setiap tahun ?

Apakah ada briefing internal yang dilakukan

1.4
secara rutin ?

Apa ada catatan / dokumentasi pelatihan bagi

1.5
semua karyawan ?

Apakah karyawan selalu disiplin, tampak bersih

1.6
dan rapih ?

1.7 Apakah setiap karyawan menerapkan sistem K3 ?

Bagaimana pengetahuan karyawan tentang SOP

1.8
yang ada ?

Apakah penanggung jawab memiliki SIPA dan

1.9
kompetensi lainnya ?

2 BANGUNAN DAN PERALATAN (HOUSE KEEPING)

2.1 Apakah papan nama PBF memenuhi syarat ?

Apakah kondisi bangunan meliputi lantai,

2.2 dinding, dan langit dalam keadaan baik dan
terpelihara ?
 Catatan pelaksanaan program pembersihan dan
2.3 pemeliharaan bangunan atau ruangan
dilaksanakan secara rutin ?

Tingkat Observasi
No. Daftar Periksa Temuan
Kekritisan Ya Tidak

2.4 Apakah penerangan cukup memadahi ?

Apakah palet atau peralatan lain yang menjamin

2.5 obat tidak bersentuhan langsung dengan lantai
dalam kondisi baik ?

Peralatan untuk memindahkan barang dalam

2.6 kondisi yang memadai dan dapat digunakan
dengan baik ?

Apakah seluruh area kerja dan toilet berada

2.7
dalam kondisi bersih dan terawat ?

Apakah petugas generator menjamin generator

2.8 dapat tetap beroperasi sewaktu-waktu dengan
baik selama 24 jam ?

3 PENGAWASAN MUTU

Apakah obat dapat dijamin mutu dan kualitasnya

3.1
?

4 PENYIMPANAN OBAT

Apakah obat tersimpan dalam suhu dan kondisi

4.1 yang sesuai dengan yang tercantum dalam
kemasan ?

Apakah obat dapat dijamin tidak tercemari dan

4.2
mencemari oleh produk atau zat lain ?

Apakah obat disimpan berdasarkan bentuk

4.3
sediaan ?

Apakah obat disimpan berdasarkan FIFO atau

4.4
FEFO ?

Apakah penanganan obat rusak, mendekati

4.5 kadaluarsa, dan kadaluarsa berlangsung dengan
baik ?

Apakah obat yang mengalami kerusakan

4.6 kemasan, tutup, atau diduga mengalami
kontaminasi dipisahkan penyimpanannya ?

Apakah obat yang akan dimusnahkan

4.7
ditempatkan diarea terpisah dan terkunci ?

Apakah kartu stok sesuai dengan jumlah fisik di

4.8
penyimpanan ?
5 PELAKSANAAN KALIBRASI
 Apakah ruang penyimpanan dilengkapi dengan
5.1 alat pencatat suhu yang terkalibrasi secara
berkala ?

Apakah thermohygro terkalibrasi secara

5.2
berkala ?

Tingkat Observasi
No. Daftar Periksa Temuan
Kekritisan Ya Tidak
6 PENGATURAN SUHU
Apakah obat dapat dijamin dalam keadaan aman
6.1 dan tidak terpengaruh oleh ketidaksesuaian
kondisi ?

Apakah ventilasi udara diruang non AC

6.2
memadai ?

Apakah dilakukan monitoring secara berkala

terhadap suhu dan kelembaban udara di ruang
6.3
penyimpanan sesuai dengan yang dipersyaratkan
masing-masing produk ?

Apakah ruang penyimpanan dilengkapi dengan

6.4
alat pencatat suhu ?
7 PEST CONTROL

Apakah peralatan pengaman untuk mencegah

binatang pengerat, burung, serangga yang masuk
7.1
ke dalam bangunan dapat digunakan dengan
baik ?

Apakah pemakaian insektisida yang dipakai

7.2 sesuai dengan yang diizinkan oleh lembaga yang
berwenang ?

Apakah program pest control berjalan dan

7.3
terkontrol secara berkala ?
8 PENYALURAN
Apakah setiap pesanan harus berdasarkan surat
8.1
pesanan ?

Apakah surat pesanan ditanda tangani oleh APJ

8.2
Outlet dan di stempel oleh outlet customer ?

Apakah faktur penjualan ditanda tangani oleh

8.3
APJ distributor ?

Apakah faktur diarsipkan berdasarkan nomor

8.4
faktur dan tanggal pengeluaran ?

Apakah pengirim barang harus meminta tanda

8.5 tangan APJ / asisten APJ dan stempel outlet dari
pemesan ?
 Apakah faktur penjualan distributor terdapat
8.6
nama APJ, SIPA, stampel, dan TTD yang sah ?

Apakah penjualan atau pengeluaran barang

8.7
terkomputerisasi secara valid setiap hari ?

Apakah daftar pelanggan, daftar hutang dan

8.8
daftar piutang selalu update ?

Tingkat Observasi
No. Daftar Periksa Temuan
Kekritisan Ya Tidak

Apakah kepala gudang mengeluarkan obat sesuai

8.9
faktur ditanda tangani oleh APJ ?

Apakah pengemasan obat untuk pengiriman

8.10 kepada pemesan disesuaikan berdasarkan
bentuk sediaan setiap jenis obat ?

Apakah dilakukan pengecekan ulang (kesesuaian)

8.11 obat atau produk lainnya dengan dokumen
faktur sebelum barang dikirim ?

Apakah pengiriman obat harus disertai faktur

8.12
atau surat penyerahan barang ?

Apakah nomor batch dan tanggal kadaluarsa

8.13
tercantum dalam faktur ?

Apakah obat dikirim ke alamat sesuai dalam

8.14
surat pesanan ?

Apakah faktur penjualan yang dikirim selalu

8.15
tercatat dalam administrasi ekspedisi ?

Apakah obat yang disalurkan harus dalam

8.16 keadaan baik dan memiliki ijin edar terdaftar
yang masih aktif masa berlakunya ?