BALAI PENGOBATAN BALAI PENGOBATAN

INTAN HUSADA INTAN HUSADA

JL. Kerkhof No. 286 Kota Cimahi JL. Kerkhof No. 286 Kota Cimahi

KETERANGAN KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan
bahwa yang bernama : bahwa yang bernama :

.................................................. ..................................................

Karena sakit perlu istirahat mulai dari tanggal : Karena sakit perlu istirahat mulai dari tanggal :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . selama . . . . . . . . . . . . hari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . selama . . . . . . . . . . . . hari

Harap yang berkepentingan maklum adanya. Harap yang berkepentingan maklum adanya.

Bandung, . . . . . . . . . . . 20. . . . . Bandung, . . . . . . . . . . . 20. . . . .

Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

(...............................................) (...............................................)

BALAI PENGOBATAN BALAI PENGOBATAN

INTAN HUSADA INTAN HUSADA
JL. Kerkhof No. 286 Kota Cimahi JL. Kerkhof No. 286 Kota Cimahi

KETERANGAN KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan
bahwa yang bernama : bahwa yang bernama :

.................................................. ..................................................

Karena sakit perlu istirahat mulai dari tanggal : Karena sakit perlu istirahat mulai dari tanggal :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . selama . . . . . . . . . . . . hari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . selama . . . . . . . . . . . . hari

Harap yang berkepentingan maklum adanya. Harap yang berkepentingan maklum adanya.

Bandung, . . . . . . . . . . . 20. . . . . Bandung, . . . . . . . . . . . 20. . . . .

Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

(...............................................) (...............................................)