SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Herwanto
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 19 April 1999
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 (Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia)
Alamat : Dusun Tlogo Desa Tlogo Agung RT 02 RW 01 Kecamatan

Kembangbahu Kabupaten Lamongan Jawa Timur

Nomor Telp./Handphone : 085645560855

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lamongan, 5 Oktober 2023

( Herwanto )