SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Herwanto
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 19 April 1999
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 (Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia)
Alamat : Dusun Tlogo Desa Tlogo Agung RT 02 RW 01 Kecamatan
Kembangbahu Kabupaten Lamongan Jawa Timur

Nomor Telp./Handphone : 085645560855

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang
Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi
pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lamongan, 5 Oktober 2023

( Herwanto )