Formulir untuk Perkumpulan/

FORMULIR PERMOHONAN PENUKARAN yang Dipersamakan

UANG RUPIAH KHUSUS PERINGATAN 75 TAHUN
KEMERDEKAAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NONI VERAWATI
Nomor KTP : 6472065608780006
Jabatan : KETUA
Nomor Telepon/handphone : 085245029391
Surat Elektronik (e-mail) : kartikazaina78@gmail.com
dalam hal ini bertindak mewakili KELUARGA BESAR KARINA – GENBI KALTIM IAIN SAMARINDA mengajukan
permohonan untuk melakukan penukaran uang rupiah khusus Peringatan 75 Tahun Kemerdekaan Negara
Kesatuan Republik Indonesia pecahan 75.000 Tahun Emisi 2020 (UPK 75) secara kolektif untuk nama-nama
yang tercantum dalam daftar pemesanan terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari formulir
permohonan penukaran ini.
Selanjutnya kami menyatakan bahwa:
1. Kami memastikan nama-nama yang melakukan penukaran sebagaimana tercantum dalam daftar
pemesanan belum pernah melakukan pemesanan UPK 75; dan
2. Kami menjamin kebenaran data berupa nama dan Nomor KTP pada daftar pemesanan sebagaimana
dimaksud dalam angka 1 telah sesuai dengan KTP asli.
Untuk proses penukaran UPK 75, kami menunjuk:
Nama : KARINA
Nomor KTP : 6472064506990002
Nomor Telepon/handphone : 082252033835
Surat Elektronik (e-mail) : Krnzna99@gmail.com
sebagai pihak yang mewakili kami untuk melakukan penukaran dan menerima UPK 75 secara kolektif untuk
nama-nama yang tercantum dalam daftar pemesanan.
Dalam hal data dan informasi yang kami sampaikan tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, kami
bertanggung jawab terhadap segala akibat hukum yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 10 September 2020

Pembuat Permohonan,

Meterai Rp6.000,-

( Noni Verawati )
 Formulir untuk Perkumpulan/
FORMULIR PERMOHONAN PENUKARAN yang Dipersamakan
UANG RUPIAH KHUSUS PERINGATAN 75 TAHUN
KEMERDEKAAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DEBBY AMALIA SORAYA
Nomor KTP : 64XXXXXXXXXXXXXXXXX
Jabatan : KETUA
Nomor Telepon/handphone : 08XXXXX
Surat Elektronik (e-mail) : XXXXXXX
dalam hal ini bertindak mewakili KELUARGA BESAR INDRI UTAMI – GENBI KALTIM UNMUL mengajukan
permohonan untuk melakukan penukaran uang rupiah khusus Peringatan 75 Tahun Kemerdekaan Negara
Kesatuan Republik Indonesia pecahan 75.000 Tahun Emisi 2020 (UPK 75) secara kolektif untuk nama-nama
yang tercantum dalam daftar pemesanan terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari formulir
permohonan penukaran ini.
Selanjutnya kami menyatakan bahwa:
3. Kami memastikan nama-nama yang melakukan penukaran sebagaimana tercantum dalam daftar
pemesanan belum pernah melakukan pemesanan UPK 75; dan
4. Kami menjamin kebenaran data berupa nama dan Nomor KTP pada daftar pemesanan sebagaimana
dimaksud dalam angka 1 telah sesuai dengan KTP asli.
Untuk proses penukaran UPK 75, kami menunjuk:
Nama : INDRI UTAMI
Nomor KTP : 64XXXXXXXXX
Nomor Telepon/handphone : 08XXXXXXX
Surat Elektronik (e-mail) : XXXXXXX
sebagai pihak yang mewakili kami untuk melakukan penukaran dan menerima UPK 75 secara kolektif untuk
nama-nama yang tercantum dalam daftar pemesanan.
Dalam hal data dan informasi yang kami sampaikan tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, kami
bertanggung jawab terhadap segala akibat hukum yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……………………1, …2 ………………….3 ………..4

Pembuat Permohonan,

Meterai Rp6.000,-

Debby Amalia Soraya

1
Diisi dengan kota pembuatan permohonan.
2
Diisi dengan tanggal pembuatan permohonan.
3
Diisi dengan bulan pembuatan permohonan.
4
Diisi dengan tahun pembuatan permohonan.
13
Stempel perkumpulan/yang dipersamakan apabila ada.