*Format PP-1.

Yang terhormat,
PT. Andalan Profesi Elektrikal Indonesia
GRAHA APEI Jl. Matraman Raya No.113 Palmeriam
Jakarta Timur

Bersama ini saya,

Nama
NIK (Nomor Induk Kependudukan)
Jenis kelamin
Alamat
Posisi jabatan saat ini
Nama Institusi / Perusahaan
Dengan ini mengajukan permohonan Sertifikasi Kompetensi untuk :
Nama Okupasi Jabatan
Kode Okupasi Jabatan
: MORSINANTI PASARIBU
: 121070509860002
: Laki-laki
: Lingkungan IV Simpang III,
Kelurahan Pinangsori, Kecamatan Pinangsori
: Pelayanan Teknik/ Teknisi
: PT. MANGUN COY
: - Teknisi Pembangunan dan Pemasangan APP
: - F.43.132.01.KUALIFIKASI.2.DISTER

Sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Sertifikasi Kompetensi, saya sampaikan

yaitu :
1. Pas foto warna 3 x 4 cm, 2 (dua) lembar
2. Fotokopi KTP,
3. Fotokopi Ijazah terakhir,
4. Daftar Riwayat Hidup, Format PP-1,2 ;
5. Okupasi Jabatan, Format PP-1,3 ;
6. Penilaian Mandiri, Format PP-1,4 : dan
7. Surat Pernyataan (bermaterai), Format PP-1,5
Demikian permohonan Sertifikat Kompetensi ini, saya sampaikan untuk dapat dimaklumi.

Sibolga, 02 Oktober 2023

Pemohon,

MORSINANTI PASARIBU
 *Format PP-1.2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Data pribadi :
a. Nama : MORSINANTI PASARIBU
b. Nomor Telepon & HP : 081361311053
c. Alamat Email : pasariburomora@gmail.com

2. Pendidikan formal

Tingkat
No Nama Sekolah/Lembaga Kota Tahun
Pendidikan
1 SD SD 153075 Pinangsori Tapanuli 2000
Tengah
2 SMP / SLTP SMP Negeri 1 Pinangsori Tapanuli 2003
Tengah
3 SMA / SLTA SMK Swasta Karyatua Tukka Tapanuli 2006
Tengah
4 D-3
5 S-1
6 S-2
7 S-3

3. Pendidikan non formal

Pelatihan/Kursus/
No Nama Lembaga Kota Tahun
Seminar (*)
1
2
3
dst
Catatan : (*)Lampirkan Sertifikat Pelatihan, Kursus atau Seminar

4. Organisasi

Status Surat
No Nama Organisasi Tahun
Keanggotaan Organisasi
1
2
3
dst

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini, saya buat dengan sebenar–benarnya untuk
keperluan proses Sertifikasi Kompetensi.

Sibolga, 02 Oktober 2023

MORSINANTI PASARIBU
 *Format PP-1.3

OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN

Nama : MORSINANTI PASARIBU

NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 121070509860002
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Lingkungan IV Simpang III,
Kelurahan Pinangsori, Kecamatan Pinangsori
Untuk Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan :
Nama Okupasi Jabatan : - Teknisi Pembangunan dan Pemasangan APP
Kode Okupasi Jabatan : F.43.132.01.KUALIFIKASI.2.DISTER

Dengan standar Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK) yang diambil

yaitu :

No Kode Unit Nama Unit

A Kompetensi Inti

1 F.43.132.02.020.1 Melaksanakan Pembangunan dan Pemasangan Alat

Pengukur dan Pembatas (APP) Pengukuran Langsung

2 F.43.132.00.002.1 Melaksanakan Pembangunan dan Pemasangan Sistem

Pembumian

Demikian Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan beserta SKTTK yang saya ambil untuk
keperluan proses sertifikasi kompetensi

Sibolga, 02 Oktober 2023

MORSINANTI PASARIBU
 *Format PP-1.4

PENILAIAN MANDIRI
OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN

Nama : MORSINANTI PASARIBU

NIK (Nomor Induk Kependudukan)
Jenis kelamin
Nama jabatan (*)
Uraian tugas jabatan (*)
Nama dan Nomor SOP/IK(*)
- No.
: 121070509860002
: Laki-laki
: Pelayanan Teknik/ Teknisi
: Pelaksana kerja
: - No. : F.43.132.01.KUALIFIKASI.2.DISTER
:

Bukti pekerjaan sesuai dengan Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan dan SKTTK, yaitu

Bukti Kegiatan
Ruang Lingkup Pekerjaan
No SKTTK Dokumen
(Jabatan/Pelatihan) Foto Kegiatan
Relevan (*)
A Kompetensi Inti
1 Melakukan F.43.132.02.020 Ada Ada Lampiran
…………………………………. . Melaksanakan Lampiran
Pembangunan
dan
Pemasangan
Alat Pengukur
dan Pembatas
(APP)
Pengukuran
Langsung
2 Melakukan F.43.132.00.002 Ada Ada Lampiran
…………………………………. .1Melaksanakan Lampiran
Pembangunan
dan
Pemasangan
Sistem
Pembumian
B Kompetenisi Pilihan
1 Melakukan
………………………………….
2 Melakukan
………………………………….

Demikian Penilaian Mandiri Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan saya buat dengan sebenar
– benarnya untuk keperluan proses sertifikasi kompetensi.
Sibolga, 02 Oktober 2023

MORSINANTI PASARIBU
Catatan

 (*) Lampiran SK Jabatan, SOP (IK) dan Dokumen (surat tugas, SPK, jurnal atau
lainya) yang relevan
 Untuk Calon Asesor Kompetensi Muda, pada table di atas uraikan kompetensi inti
dan pilihan berdasarkan pengalaman sesuai dengan bidang pekerjaan
ketenagalistrikan
 *Format PP-1.5

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : MORSINANTI PASARIBU

NIK : 1201040905910001

Alamat : Lingkungan II Hutabuntul Bangun,

Kelurahan Pinangsori, Kecamatan Pinangsori

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Semua dokumen yang saya berikan adalah benar. Bila dikemudian hari, ditemui
dokumen – dokumen yang telah saya berikan tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi berupa keikutsertaan saya di dalam sertifikasi dibatalkan.
2. Tunduk dan mengikuti ketentuan pelaksanaan sertifikasi sesuai Panduan Sertifikasi
Kompetensi di LSK PT. APEI, apabila ternyata saya terbukti melanggar ketentuan
pelaksanaan sertifikasi dan tata tertib ujian yang berlaku, saya bersedia digugurkan /
dibatalkan sebagai peserta ujian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya pemaksaan dari pihak lain.

Sibolga, 02 Oktober 2023

Hormat saya,
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(MORSINANTI PASARIBU)
Pemohon