SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Alfian Ardian Akmal
Tempat/Tanggal Lahir : Magelang, 03-03-2000
Tanggal lahir di SHM 00241 : 03-03-1975
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
NIK : 3515130303000001
Alamat : Griyo Wage Asri II/AG-10, RT.001 RW.013, Ds/Kel. Wage
Kec. Taman. Kab. Sidoarjo
Dengan ini saya menyatakan bahwa nama/tanggal lahir yang tertera di KTP/KK/S.
Nikah/S. Ket. Kematian /SPPTPBB dan yang tertera di Sertipikat (SHM) adalah satu orang
yang sama. Surat pernyataan ini digunakan untuk persyaratan pengurusan ganti nama/ganti
tanggal lahir SHM No. 00241/Desa Padelegan, Kec. Pademawu, Kab. Pamekasan.

Apabila dikemudia hari tidak benar, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya,
dan saya bersedia dituntut atau dikenakan sanksi-sanksi kepada pihak berwajib/berwenang
sesuai dengan hukum/perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaadari pihak
manapun juga, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,
Yang Membuat Pernyataan

ALFIAN ARDIAN AKMAL