PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
KLINIK dr. Ashari
KHADIMUL INSAN NIP.
1. Pengertian Pengkajian awal adalah penggalian informasi tentang identitas
pasien, keluhan, faktor pencetus dan faktor pendukung penyakit
pasien untuk mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan
yang dialami pasien di klinik khadimul insan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk seluruh aktivitas
pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien sehingga dapat
memberikan pelayanan sesuai dengan standard profesi
3. Kebijakan SK Kepala Klinik No………………………..tentang pelayanan
klinis.
4. Referensi 1. H.M.S Markum Penuntun Ananesis dan pemeriksaan Fisik.
FKUI. Jakarta 2000
2. Standard akreditasi Puskesmas
5. Alat dan Bahan a. Sphygmomanometer
b. Stetoskop
c. Thermometer
d. Timbangan
e. Alat ukur tinggi badan
f. Alat tulis
g. Kapas alkohol
6. Prosedur/ Langkah- 1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai dengan
langkah kedatangan/nomor urut pasien
2. Petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien dengan
rekam medis, jika tidak ada kesesuaian data petugas unit
pelayanan mengkonfirmasi dengan unit pendaftaran
3. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien duduk
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama pasien
5. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sekarang
6. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit
sebelumnya
7. Petugas unit pelayanan menanyakan hal-hal yang sesuai dengan
jenis penyakit atau keluhan pasien seperti pola makan dan
aktivitas
8. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat alergi obat pasien
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign (sesuai
indikasi dan kebutuhan pasien)
10. Petugas melakukan pemeriksaan berat badan
11. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan vital sign di
 rekam medis pasien
12. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke poli
umum/gigi
7. Bagan Alir
Petugas memanggil pasien Petugas mencocokan
sesuai kedatangan /nomor urut identitas pasien dengan
rekam medis, jika tidak
petugas mengkonfirmasi

Petugas menanyakan Petugas mempersilahkan

keluhan utama pasien pasien duduk

Petugas menanyakan
Petugas menanyakan
riwayat penyakit
riwayat penyakit sekarang
sebelumnya

Petugas menanyakan Petugas menanyakan hal-

riwayat alergi obat hal yang sesuai jenis
penyakit/keluhan pasien

Petugas melakukan Petugas melakukan

pemeriksaan vital sign pemeriksaan berat badan

Petugas mencatat hasil

Petugas menyerahkan
anamnesis dengan
rekam medis ke poli
pemeriksaan vital sign di
umum/gigi
rekam medis pasien

8. Hal-hal yang perlu a. Ramah

diperhatikan b. Cermat dan lengkap
c. Dapat dipercaya dan lengkap
d. Tidak bertele-tele
9. Unti terkait 1. Unit Pendaftaran
2. Poli umum
3. Poli gigi
10. Dokumen terkait 1. Rekam medik
11. Rekaman historis perubahan
Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan