PRA KUALIFIKASI LEADERSHIP

1. KOMITMEN
PERTANYAAN MATRIKS SKOR
1. Apakah manajemen memiliki Pakta Tidak terdapat dokumen / pernyataan tertulis Komitmen HSE 0
Komitmen HSE di seluruh level dan ditandatangani seluruh level manajemen
Organisasi Perusahaan Memiliki dokumen / pernyataan tertulis Komitmen HSE namun 1
tidak ditandatangani seluruh level manajemen
Memiliki dokumen / pernyataan tertulis Komitmen HSE dan 2
ditandatangani seluruh level manajemen
2. Bagaimana keterlibatan pimpinan
perusahaan terkait penerapan Sistem Tidak terdapat bukti-bukti keterlibatan 0
Manajemen HSE? (mandatory)
Terdapat 1 (satu) bukti keterlibatan lengkap sesuai persyaratan 1
Bukti keterlibatan:
1. Pelaksanaan top management visit
6 bulan terakhir
2. Pelaksanaan pelatihan safety
leadership top management 3
tahun terakhir (sertifikat pelatihan Terdapat 2 (dua) bukti keterlibatan lengkap sesuai persyaratan 2
& materi pelatihan)
3. Pelaksanaan Rapat HSE/Sosialisasi
Kebijakan/Sosialisasi Target HSE
dihadiri top management
PRA KUALIFIKASI LEADERSHIP
2. KEBIJAKAN
PERTANYAAN
3. Apakah perusahaan anda
memiliki kebijakan HSE terbaru ?
(mandatory)
4. Bagaimana perusahaan anda
mengkomunikasikan kebijakan
HSE dalam 2 tahun terakhir ?
MATRIKS SKOR
Tidak memiliki kebijakan HSE 0
Memiliki kebijakan HSE tetapi tidak dilakukan 1
evaluasi/pembaruan secara berkala
Memiliki kebijakan HSE terbaru minimal satu tahun terakhir dan 2
ditandatangani oleh pimpinan perusahaan
Tidak memiliki bukti sosialisasi 0
Melakukan meeting dan sosialisasi Kebijakan HSE namun tidak
1
dilakukan secara berkala
Melakukan meeting dan sosialisasi Kebijakan HSE secara berkala
2
selama 2 (dua) tahun terakhir
PRA KUALIFIKASI LEADERSHIP
2. KEBIJAKAN

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

5. Apakah perusahaan anda Tidak memiliki Target HSE Tahunan 0
memiliki Target HSE Tahunan Memiliki Target HSE terbaru minimal satu tahun terakhir tapi tidak 1
terbaru? ditandatangani Pimpinan Perusahaan
Memiliki Target HSE terbaru minimal satu tahun terakhir dan 2
ditandatangani Pimpinan Perusahaan
6. Bagaimana anda meyakinkan
bahwa organisasi paham dan Tidak ada bukti sosialisasi Target HSE 0
berkomitmen terhadap target
HSE ?
Ada bukti bukti Sosialisasi target HSE 1

Ada bukti sosialisasi Target HSE yang dihadiri Top Management. 2

PRA KUALIFIKASI LEADERSHIP
3. ORGANISASI

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

7. Apakah perusahaan anda Tidak mempunyai struktur organisasi perusahaan 0
memiliki Struktur Organisasi Memiliki Struktur Organisasi Perusahaan tetapi tidak ditandatangani 1
Perusahaan ? oleh pimpinan perusahaan
Memiliki Struktur Organisasi Perusahaan dan ditandatangani oleh 2
pimpinan perusahaan
8. Apakah perusahaan memiliki
Organisasi P2K3 yang disahkan Tidak memiliki struktur organisasi P2K3 atau komite lainnya 0
Dinas Terkait ?
Memiliki struktur organisasi P2K3 atau komite lain yang
1
ditandatangani oleh Manajemen
Memiliki struktur organisasi P2K3 yang telah disahkan oleh Dinas
2
Terkait
PRA KUALIFIKASI LEADERSHIP
3. ORGANISASI

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

9. Sebutkan tugas dan Seluruh pekerja tidak memiliki tugas dan tanggung jawab dalam 0
tanggung jawab masing - penerapan sistem HSE
masing personil dalam Hanya fungsi HSE saja yang memiliki tugas dan tanggung jawab dalam 1
penerapan sistem manajemen penerapan sistem HSE
HSE di perusahaaan Anda ?
Seluruh pekerja tanpa terkecuali memiliki tugas dan tanggung jawab 2
dalam penerapan sistem HSE
10. Apakah perusahaan anda
memiliki Personil HSE yang Tidak memiliki pekerja yang kompeten di bidang HSE 0
kompeten ?
Memiliki personil HSE yang tersertifikasi secara internal perusahaan 1

Memiliki personil HSE yang tersertifikasi Badan Sertifikasi Pemerintah 2

PRA KUALIFIKASI LEADERSHIP
3. ORGANISASI

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

11. Apakah perusahaan anda Tidak memiliki personil HSE di kegiatan proyek 0
menempatkan personil HSE Memiliki Personil HSE yang ditempatkan di Kegiatan Proyek 1
pada setiap kegiatan proyek ?
Memiliki lebih dari 1 (satu) Personil HSE yang ditempatkan di Kegiatan 2
Proyek dengan level Berjenjang
12. Apakah perusahaan anda
memiliki Sertifikasi Sistem Tidak memiliki sertifikat Sistem Manajemen HSE 0
Manajemen K3 & Lignkungan
dari Pemerintah atau Badan
Memiliki salah satu sertifikat Sistem Manajemen K3 & Lingkungan 1
Sertifikasi?
Memiliki lebih dari 1 sertifikat Sistem Manajemen K3 & Lingkungan 2
PRA KUALIFIKASI LEADERSHIP
3. ORGANISASI
PERTANYAAN
13. Siapakah yang bertanggung
jawab secara penuh terhadap
aspek HSE di dalam organisasi
Perusahaan ?
MATRIKS SKOR
Tidak ada yang bertanggung jawab dalam Struktur Organisasi 0
Fungsi HSE yang bertanggung jawab tetapi dalam Struktur Organisasi 1
HSE tidak langsung dibawah Direktur Utama
Fungsi HSE yang bertanggung jawab dan dalam Struktur Organisasi 2
menunjukan HSE langsung dibawah Direktur Utama
PRA KUALIFIKASI AWARENESS
1. PELATIHAN

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

14. Apakah Perusahan anda Tidak memiliki prosedur pelatihan dan matriks pelatihan HSE 0
memiliki program pelatihan
HSE secara internal maupun Memiliki Prosedur Pelatihan HSE atau matriks pelatihan HSE 1
eksternal ?
Memiliki Prosedur Pelatihan dan matriks pelatihan HSE 2

15. Apakah perusahaan anda

memberikan pelatihan HSE Tidak memberikan Pelatihan HSE sesuai Proyek yang di kerjakan 0
sesuai lingkup pekerjaan ?
Memiliki daftar hadir dan sertifikat pelatihan bidang keahlian kerja
1
sesuai dengan jenis Proyek
Memiliki daftar hadir, materi pelatihan, dokumentasi pelatihan dan
2
sertifikat pelatihan bidang keahlian kerja sesuai dengan jenis Proyek
PRA KUALIFIKASI AWARENESS
1. PELATIHAN

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

16. Apakah perusahaan Tidak memiliki Personil HSE yang kompeten sebagai instruktur 0
memiliki pekerja yang dapat Memiliki Personil HSE yang kompeten tetapi tidak bersertifikat Training 1
memberikan pelatihan bagi of Trainer
pekerja lainnya ? Memiliki Personil HSE yang kompeten dan Bersertifikat Training of 2
Trainer
17. Apakah di perusahaan anda
level Manager dan Supervisor Tidak ada Pelatihan HSE untuk level Manajer dan level Supervisor 0
telah menerima pelatihan HSE
? Hanya memiliki Matriks Pelatihan untuk level Manajer dan level
1
Supervisor
Memiliki Matriks Pelatihan, Modul , Daftar Hadir, dan sertifikat
2
Pelatihan untuk level Manajer dan level Supervisor
PRA KUALIFIKASI AWARENESS
1. PELATIHAN

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

18. Apakah perusahaan anda Tidak memiliki Program Orientasi HSE untuk Pekerja baru 0
memiliki Program Orientasi HSE Memiliki Prosedur Orientasi HSE untuk Pekerja baru 1
untuk pekerja baru ?
Memiliki Prosedur Orientasi HSE dan bukti pelaksanaan Orientasi HSE 2
PRA KUALIFIKASI AWARENESS
2. KOMUNIKASI

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

19. Apakah perusahaan anda Tidak melakukan toolbox meeting / safety talk / safety induction 0
melakukan Toolbox Meeting / Melakukan kegiatan tersebut tetapi tidak dilakukan secara konsisten 1
Safety Talk / Safety Induction
Melakukan kegiatan tersebut dan dilakukan secara konsisten dengan 2
secara konsisten ?
melampirkan bukti daftar hadir dan notulensi kegiatan
20. Apakah perusahaan anda
memiliki sarana komunikasi Tidak memiliki sarana komunikasi HSE 0
HSE (HSE News, HSE Bulletin,
HSE Alert, HSE Board dan
Memiliki sarana komunikasi HSE 1
lainnya) ?
Memiliki sarana komunikasi HSSE > 3 jenis media 2
PRA KUALIFIKASI AWARENESS
2. REWARD & PUNISHMENT

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

21. Apakah perusahaan anda Tidak memiliki Prosedur Reward & Punishment HSE 0
memiliki prosedur tentang Memiliki Prosedur Reward & Punishment HSE tetapi tidak disahkan oleh 1
Reward dan Punishment HSE ? pimpinan perusahaan
Memiliki Prosedur Reward & Punishment HSE dan disahkan oleh 2
pimpinan perusahaan
22. Bagaimana perusahaan
menerapkan Program Reward Tidak memiliki Program Implementasi Reward & Punishment HSE 0
& Punishment HSE secara
konsisten ? Bukti pelaksanaan Sanksi dan atau Reward tidak konsisten setiap
1
tahun
Bukti pelaksanaan Sanksi dan Reward konsisten dibuktikan dengan
2
dokumentasi pemberian penghargaan atau sanksi setiap tahun
PRA KUALIFIKASI PERENCANAAN
1. RENCANA & PROSEDUR

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

23. Apakah perusahaan anda Tidak memiliki Pedoman atau Prosedur HSE atau dokumen belum 0
memiliki pedoman atau disahkan
prosedur HSE ? (mandatory) Memiliki salinan Pedoman atau Prosedur HSE namun belum mengacu 1
pada standar SMK3L yang berlaku.
Memiliki Daftar Acuan Kerja (DAK) atau Daftar Induk Dokumen (DID) 2
dan contoh salinan Pedoman/Prosedur HSE yang mengacu pada
standar SMK3L yang berlaku.
24. Bagaimana perusahaan
anda memastikan bahwa Tidak melakukan sosialisasi pedoman dan prosedur HSE 0
pekerja memahami pedoman
atau prosedur HSE ? Memiliki bukti sosialisasi Pedoman dan Prosedur HSE tetapi tidak
1
(mandatory) dilakukan secara konsisten
Memiliki bukti sosialisasi Pedoman dan Prosedur HSE berupa daftar
hadir, dokumentasi dan materi sosialisasi dan dilakukan secara 2
konsisten minimal satu kali setahun
PRA KUALIFIKASI PERENCANAAN
2. DOKUMENTASI

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

25. Bagaimana Perusahaan TIdak terdapat memiliki Prosedur Pengendalian Dokumen dan bukti 0
anda mendokumentasikan dan pembaruan prosedur HSE
memperbarui Prosedur HSE ? Terdapat Prosedur Pengendalian Dokumen atau bukti pembaruan 1
prosedur
Terdapat Prosedur Pengendalian Dokumen dan bukti pembaruan 2
prosedur yang dilakukan secara berkala
PRA KUALIFIKASI IMPLEMENTASI
1. MANAJEMEN SUBKONTRAKTOR

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

26. Bagaimana Perusahaan Tidak memiliki Prosedur Manajemen Subkon 0
anda mengelola Sub Kontraktor Memiliki Prosedur Manajemen Subkon tetapi belum disahkan Pimpinan 1
yang dapat mendukung Perusahaan
Program HSE Perusahaan ? Memiliki Prosedur Manajemen Subkon dan telah disahkan Pimpinan 2
Perusahaan
27. Bagaimana Perusahaan Tidak memiliki Program Evaluasi Subkontraktor dan tidak memiliki
anda memastikan bahwa Sub – dokumen kontrak yang memuat aspek HSE 0
Kontraktor memahami dan
melaksanakan Program HSE ? Melakukan evaluasi Subkontraktor tetapi tidak secara berkala / tidak
1
konsisten
Melakukan evaluasi Subkontraktor secara berkala dan konsisten
dibuktikan dengan Hasil evaluasi subkontraktor / dokumen kontrak 2
yang memuat aspek HSE
PRA KUALIFIKASI IMPLEMENTASI
2. IMPLEMENTASI HSE

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

28. Apakah perusahaan Anda Tidak memiliki daftar dan salinan Prosedur Kerja sesuai dengan jenis 0
memiliki prosedur kerja sesuai ruang lingkup pekerjaan/bidang usaha atau dokumen belum disahkan
dengan ruang lingkup Memiliki salinan Prosedur Kerja sesuai dengan jenis ruang lingkup 1
pekerjaan/bidang usaha? pekerjaan/bidang usaha dan telah disahkan
(mandatory) Memiliki daftar dan salinan prosedur kerja sesuai dengan jenis ruang 2
lingkup pekerjaan/bidang usaha serta telah disahkan
29. Apakah Perusahaan
memiliki HSE Plan untuk Tidak memiliki HSE Plan 0
pelaksanaan proyek ?
Memiliki HSE Plan Proyek yang belum disahkan 1

Memiliki HSE Plan Proyek dan telah disahkan 2

PRA KUALIFIKASI IMPLEMENTASI
2. IMPLEMENTASI HSE

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

30. Apakah Perusahaan anda Tidak memiliki Prosedur IBPR 0
memiliki Prosedur Identifikasi Memiliki Prosedur IBPR tetapi belum disahkan Pimpinan Perusahaan 1
Bahaya dan Penilaian Risiko
Memiliki Prosedur IBPR dan telah disahkan Pimpinan Perusahaan 2
(IBPR) ?
31. Apakah Perusahaan anda
memiliki contoh Job Safety Tidak memiliki JSA dan atau IBPR 0
Analysis (JSA) dan atau IBPR
sesuai dengan lingkup Memiliki JSA dan atau IBPR tetapi belum disahkan oleh pimpinan
1
pekerjaan ? perusahaan
Memiliki JSA dan atau IBPR dan telah disahkan oleh Pimpinan
2
Perusahaan
PRA KUALIFIKASI IMPLEMENTASI
2. IMPLEMENTASI HSE
PERTANYAAN
32. Apakah Perusahaan anda
memiliki Prosedur tentang Alat
Pelindung Diri (APD) dan
membuat daftar APD sesuai
spesifikasi jenis pekerjaan ?
33. Apakah Perusahaan anda
memiliki Prosedur Kebersihan
atau Housekeeping di
lingkungan kerja?
MATRIKS SKOR
Tidak memiliki Prosedur APD dan daftar APD sesuai jenis pekerjaan 0
Memiliki Prosedur tentang APD namun belum disahkan oleh Pimpinan 1
Perusahaan atau Memiliki daftar APD sesuai jenis pekerjaan
Memiliki Prosedur tentang APD yang telah disahkan oleh Pimpinan 2
Perusahaan dan Memiliki daftar APD sesuai jenis pekerjaan
Tidak memiliki Prosedur tentang Kebersihan / Housekeeping di
0
lingkungan kerja
Memiliki Prosedur tentang Kebersihan / housekeeping tetapi belum
1
disahkan oleh Pimpinan Perusahaan
Memiliki Prosedur tentang Kebersihan / housekeeping dan telah
2
disahkan oleh Pimpinan Perusahaan
PRA KUALIFIKASI IMPLEMENTASI
2. IMPLEMENTASI HSE

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

34. Apakah Perusahaan anda Tidak memiliki contoh Izin Kerja Aman 0
memiliki contoh Izin Kerja Memiliki salinan Izin Kerja Aman sesuai lingkup Pekerjaan tetapi belum 1
Aman sesuai dengan lingkup disahkan
pekerjaan ? Memiliki contoh Izin Kerja Aman sesuai lingkup Pekerjaan dan telah 2
disahkan Pimpinan Perusahaan
35. Bagaimana cara Perusahaan Tidak memiliki catatan distribusi APD pekerja dan daftar inventaris
anda memastikan APD telah di APD Pekerja 0
terima oleh Pekerja sesuai
lingkup pekerjaan ?
Memiliki bukti distribusi APD atau inventarisasi APD Pekerja 1

Memiliki bukti distribusi APD pekerja dan catatan inventarisasi APD

2
pekerja
PRA KUALIFIKASI IMPLEMENTASI
2. IMPLEMENTASI HSE
PERTANYAAN
36. Apakah Perusahaan anda
memiliki Program Pengukuran
Lingkungan Kerja ?
37. Bagaimana cara
perusahaan Anda menangani
material berbahaya ?
MATRIKS SKOR
Tidak memiliki Program Pengukuran Lingkungan Kerja 0
Memiliki Program Pengukuran Lingkungan Kerja tetapi hanya 1
melakukan pengukuran beberapa parameter saja
Memiliki Program dan Laporan Pengukuran Lingkungan Kerja dengan 2
melakukan pengukuran seluruh Parameter sesuai peraturan
Tidak memiliki salinan prosedur pengelolaaan bahan berbahaya 0
Memiliki Prosedur Pengelolaan bahan berbahaya tetapi belum
1
disahkan oleh Pimpinan Perusahaan
Memiliki Prosedur Pengelolaan bahan berbahaya dan telah disahkan
2
oleh Pimpinan Perusahaan
PRA KUALIFIKASI IMPLEMENTASI
2. IMPLEMENTASI HSE

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

38. Apakah perusahaan Anda Tidak memilik Prosedur Pengendalian Tumpahan Bahan Kimia dan 0
memiliki prosedur daftar peralatan emergency spill
pengendalian tumpahan bahan Memiliki Prosedur Pengendalian Tumpahan Bahan Kimia yang telah 1
kimia ? disahkan atau daftar peralatan emergency spill
Memiliki Prosedur Pengendalian Tumpahan Bahan Kimia yang telah 2
disahkan dan daftar peralatan emergency spill
39. Bagaimana cara Perusahaan
anda menangani Limbah B3 Tidak memilik Prosedur Pengelolaan Limbah B3 0
(Oli bekas, tumpahan minyak,
Material B3 kadaluarsa, pelarut Memiliki Prosedur Pengelolaan Limbah B3 tetapi belum disahkan oleh
1
dan lainnya) ? Pimpinan Perusahaan
Memiliki Prosedur Pengelolaan Limbah B3 dan telah disahkan oleh
2
Pimpinan Perusahaan
PRA KUALIFIKASI IMPLEMENTASI
2. IMPLEMENTASI HSE
PERTANYAAN
40. Apakah Perusahaan anda
memiliki perjanjian kerja sama manifest pengangkutal LB3
(MoU) dengan pihak ketiga
terkait pengangkutan dan
pengelolaan Limbah B3
41. Apakah Perusahaan anda
melakukan pemeriksaan
kesehatan untuk pekerja baru
dan secara berkala ?
MATRIKS SKOR
Tidak memiliki MoU terkait pengangkutan dan pengelolaan LB3 serta 0
Memiliki MoU terkait pengangkutan dan pengelolaan LB3 atau memiliki 1
manifest pengangkutan LB3
Memiliki MoU terkait pengangkutan dan pengelolaan LB3 dan bukti 2
manifest pengangkutan LB3
Tidak melakukan pengecekan kesehatan dan tidak Memiliki data
0
kesehatan karyawan
Memiliki rekapitulasi pelaksanaan MCU atau hasil MCU tetapi tidak
1
dilaksanakan secara berkala
Memiliki rekapitulasi pelaksanaan MCU dan hasil MCU yang
2
dilaksanakan secara berkala
PRA KUALIFIKASI IMPLEMENTASI
2. IMPLEMENTASI HSE
PERTANYAAN
42. Apakah Perusahaan anda
memiliki Prosedur tentang
Pencegahan kecelakaan
lalulintas ?
43. Apakah Perusahaan anda
memiliki daftar Peraturan dan
daftar standar HSE yang
digunakan ?
MATRIKS SKOR
Tidak memiliki Prosedur Pencegahan kecelakaan Lalulintas 0
Memiliki Prosedur tentang Pencegahan kecelakaan lalulintas tetapi 1
belum disahkan oleh Pimpinan Perusahaan
Memiliki Prosedur tentang Pencegahan kecelakaan Lalulintas dan telah 2
disahkan oleh Pimpinan Perusahaan
Tidak memiliki daftar Peraturan dan Standar HSE yang digunakan
0
Perusahaan
Memiliki daftar Peraturan dan Standar HSE tetapi belum terdapat
1
evaluasi pemenuhannya
Memiliki daftar Peraturan dan Standar HSE serta evaluasi
2
pemenuhannya yang telah disahkan Pimpinan Perusahaan
PRA KUALIFIKASI IMPLEMENTASI
2. IMPLEMENTASI HSE

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

44. Apakah perusahaan Anda
memiliki kebijakan terhadap
narkoba dan alkohol di
organisasi Anda?
45. Apakah perusahaan Anda
memiliki personil yang
kompeten sesuai lingkup
pekerjaan ?
Tidak terdapat salinan kebijakan Narkoba dan Alkohol 0
Terdapat Kebijakan Narkoba dan Alkohol namun tidak ditandatangi oleh 1
Pimpinan Tertinggi sesuai struktur organisasi terbaru.
Terdapat bukti Kebijakan Narkoba dan Alkohol yang telah 2
ditandatangani Pimpinan Tertinggi sesuai Struktur Organisasi terbaru
Tidak memiliki personil dengan riwayat pekerja dan sertifikat sesuai
0
keahlian kerja
Memiliki personil dengan sertifikat sesuai keahlian kerja 1

Memiliki personil dengan riwayat pekerjaan dan sertifikat sesuai

2
keahlian kerja
PRA KUALIFIKASI IMPLEMENTASI
2. IMPLEMENTASI HSE
PERTANYAAN
46. Apakah Perusahaan anda
memiliki Asuransi kesehatan
dan kecelakaan kerja?
MATRIKS SKOR
Tidak memiliki sertifkat kepesertaan perusahaan atau kartu peserta 0
Asuransi kesehatan dan kecelakaan
Memiliki kartu kepesertaan asuransi kesehatan atau kecelakaan kerja 1
namun belum mencakup seluruh pekerja
Memiliki sertifkat kepesertaan perusahaan atau kartu BPJS / Asuransi 2
kesehatan dan kecelakaan kerja yang mencakup seluruh pekerja
PRA KUALIFIKASI IMPLEMENTASI
2. INSPEKSI

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

47. Apakah perusahaan Anda
melakukan inspeksi pada alat
kerja yang di gunakan secara
berkala ?
48. Bagaimana Perusahaan
anda menindaklanjuti temuan
inspeksi HSE ?
Tidak memiliki jadwal inspeksi alat kerja 0
Memiliki jadwal sebagian inspeksi alat kerja dam belum disahkan 1
Memiliki jadwal inspeksi seluruh alat kerja yang telah disahkan 2
Tidak menindak lanjut dan tidak memiliki laporan hasil temuan
0
inspeksi
Memiliki laporan tindak lanjut temuan inspeksi HSE dan ditindak
1
lanjuti > 30 hari
Memiliki laporan tindak lanjut temuan inspeksi HSE dan ditindak
2
lanjuti < 30 hari
PRA KUALIFIKASI IMPLEMENTASI
2. INSPEKSI

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

49. Apakah Perusahaan anda Tidak menindak lanjut dan tidak memiliki laporan hasil temuan inspeksi 0
melakukan inspeksi peralatan Melakukan dan memiliki hasil inspeksi peralatan kerja 1
kerja sebelum dikirim ke lokasi
Melakukan dan memiliki hasil inspeksi peralatan kerja yang dilakukan 2
proyek (Mobilisasi) ?
sebelum mobilisasi proyek
50. Apakah Perusahaan anda Tidak memiliki sertifikat peralatan dan tidak melalukan kalibrasi
mengelola peralatan kerja 0
peralatan
dengan mematuhi ketentuan
dan standar (Sertifikasi, Memiliki sertifikat dan melakukan kalibrasi peralatan tetapi tidak
1
Kalibrasi Peralatan) ? secara berkala

Memiliki sertifikat dan melakukan kalibrasi peralatan secara berkala 2

PRA KUALIFIKASI IMPLEMENTASI
2. INSPEKSI
PERTANYAAN MATRIKS SKOR
51. Apakah Perusahaan anda Tidak memiliki Prosedur keadaan darurat 0
memiliki Prosedur keadaan Memiliki Prosedur keadaan darurat tetapi belum disahkan Pimpinan 1
darurat (Emergency) ? Perusahaan
Memiliki Prosedur keadaan darurat dan telah disahkan Pimpinan 2
Perusahaan
52. Bagaimana Perusahaan Tidak memiliki :
anda menjaga kesiap siagaan • Struktur Tanggap Darurat
dan jelaskan alur • Bukti Drill (jadwal dan laporan drill/table top) 0
komunikasinya ? • Bukti komunikasi keadaan darurat (e.g. distribution list, email, or
letter announcement)
Hanya memiliki salah satu dari :
• Struktur Tanggap Darurat
• Bukti Drill (jadwal dan laporan drill/table top) 1
• Bukti komunikasi keadaan darurat (e.g. distribution list, email, or
letter announcement)
Memiliki :
• Struktur Tanggap Darurat
2
• Bukti Drill (jadwal dan laporan drill/table top); atau Bukti komunikasi
keadaan darurat (e.g. distribution list, email, or letter announcement)
PRA KUALIFIKASI EVALUASI KERJA
2. KINERJA HSE DAN INVESTIGASI KECELAKAAN

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

53. Apakah Perusahaan anda
memiliki Prosedur Pelaporan
dan Investigasi insiden?
54. Apakah Perusahaan anda
mencatat kinerja HSE dalam 3
tahun terakhir (Fatality, LTI,
First Aid Case, TSAF, Vehicle
Accident, Nearmiss, Jam Kerja
Aman, Environmental
pollution, dan lainnya) ?
Tidak memiliki Prosedur Pelaporan dan Insiden Investigasi 0
Memiliki Prosedur Pelaporan dan Investigasi Insiden tetapi belum 1
disahkan Pimpinan Perusahaan
Memiliki Prosedur Pelaporan dan Investigasi Insiden dan telah disahkan 2
Pimpinan Perusahaan
Tidak memiliki statistik kinerja HSE 0
Memiliki statistik kinerja HSE namun tidak semua Indikator tercatat
1
dan < 3 tahun
Memiliki statistik kinerja HSE, semua indikator Tercatat dan lengkap 3
2
tahun terakhir
PRA KUALIFIKASI EVALUASI KERJA
2. EVALUASI

PERTANYAAN MATRIKS SKOR

55. Apakah perusahaan Anda Tidak memiliki salinan prosedur evaluasi HSE/audit internal 0
memiliki prosedur evaluasi HSE Memiliki Prosedur Evaluasi HSE / Audit Internal tetapi belum disahkan 1
? Pimpinan Perusahaan
Memiliki Prosedur Evaluasi HSE / Audit Internal dan telah disahkan 2
Pimpinan Perusahaan
56. Bagaimana Perusahaan Tidak memiliki Program evaluasi / audit internal
anda memastikan bahwa 0
pekerja secara konsisten patuh
terhadap Pedoman dan
Memiliki jadwal audit internal HSE 1
Prosedur HSE ?
Memiliki jadwal, laporan hasil audit internal HSE dan tindak lanjutnya
2