Jalan Mahakam No.

4 Kota Malang
Jawa Timur, Indonesia 65112
Email: kliniknusamedmahakam@gmail.com
Telp: (031) 470805 Ext.702
Instagram & Facebook : ihc_klinikmahakam

Malang, 1 Juli 2023

Nomor : KLINIK-MEMO/23.004

Dari : Kepala Klinik NSM Mahakam

Kepada : Seluruh Karyawan Karyawati Klinik NSM Mahakam

Perihal : Kebijakan Penetapan Daftar Obat dan BMHP (Formularium) Klinik NSM
Mahakam Tahun 2023

Untuk meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan di unit farmasi, maka

perlu diadakannya penyesuaian dalam hal ketersediaan obat dan BMHP di klinik
pratama NSM Mahakam.
Bersama dengan memo ini maka Daftar Obat dan BMHP (Formularium) tahun 2023
Klinik Pratama NSM Mahakam diterapkan mulai tanggal 1 Juli 2023 sampai dengan
adanya perubahan dikemudian hari. Demikian yang dapat disampaikan atas
perhatian dan kerjasama nya kami ucapkan terimakasih.

Kepala
Klinik Pratama NSM Mahakam
 Jalan Mahakam No.4 Kota Malang
Jawa Timur, Indonesia 65112
Email: kliniknusamedmahakam@gmail.com
Telp: (031) 470805 Ext.702
Instagram & Facebook : ihc_klinikmahakam

DAFTAR OBAT DAN BMHP (FORMULARIUM) KLINIK PRATAMA NSM MAHAKAM

1. DAFTAR OBAT

No. KELAS TERAPI NAMA OBAT GENERIK NAMA OBAT BERMERK

1 EXPEKTORAN ACETYLCYSTEINE 200 MG KAPSUL INCETYL 200MG KAPSUL
BROMHEXIN BROMEDCYL 8 MG TABLET
OBH T.D.R 100 ML
AMBROXOL SYRUP
AMBROXOL TAB
GLICERYL GUIACOLAT 100 MG

2 ANTIVIRUS ACYCLOVIR 400 MG TABLET AMOXAN 500MG KAPSUL

ACYCLOVIR CREAM 5 GR

3 ANTIBIOTIK AMOXICILLIN 500 MG TABLET (GENERIK)

AMOXICILLIN SIRUP 125 MG.(GEN)

THIAMPENICOL 500MG KAPSUL DIONICOL 500MG KAPSUL
AZITHROMYCIN 500 MG KAPLET
CIPROFLOXACIN 500 MG TABLET
CLINDAMYCINE 150 MG KAPSUL
CLINDAMYCINE 300 MG KAPSUL
COTRIMOXAZOL (GEN) TABLET INFANTRIM FORTE 960MG
CEFADROXIL 500 MG KAPSUL
CEFADROXIL 125 MG SYRUP 60 ML
CEFIXIME 100 MG KAPSUL
CEFIXIME 200MG KAPSUL
ERYTHROMYCIN 500 MG

METRONIDAZOL 500 MG (GENERIK) TABLET

4 ANTIBIOTIK
TETES/SALEP GENTAMYCIN SALEP KULIT GENTALEX CR
MATA

GENOINT EYE OINT

GENOINT TETES MATA
CHLORAMPHENICOL ERLAMYCETIN EYE DROP
ERLAMYCETIN PLUS EYE DROP
CENDO XITROL
5 SEDIAAN TETES
MATA CENDO LYTEERS

CENFRESH MDS
 Jalan Mahakam No.4 Kota Malang
Jawa Timur, Indonesia 65112
Email: kliniknusamedmahakam@gmail.com
Telp: (031) 470805 Ext.702
Instagram & Facebook : ihc_klinikmahakam

6 ANTIBIOTIK TETES
CHLORAMPHENICOL ERLAMYCETINE TETES TELINGA
TELINGA

7 SEDIAAN TETES
FORUMEN TTES TELINGA
TELINGA

8 ANTI HEMOROID ANTI HEMORROID SUPP AMBEVEN KAPSUL '100

9 ANTI DIARE KAOLIN PECTIN, ATTAPULGIT AKITA TAB

TAGYT
NEO KAOMINAL SYR 60ML
LOPERAMIDE 2MG GRADILEX

10 ANTASIDA dan
ANTASIDA (DOEN) SIRUP 60 CC
ANTIULKUS
ANTASIDA (DOEN) TABLET
LANSOPRAZOLE
OMEPRAZOL KAPSUL
RANITIDIN INJ 50 MG
RANITIDINE 150 MG TABLET
SUCRALFATE SYR MOLAFATE SYR
SPASMINAL TABLET

11 VITAMIN &
FE & AS. FOLAT ETABION
MULTIVITAMIN
CALCIUM LACTAT
VITAMIN B COMPLEX BECOM C
VITAMIN B1 NEUROSANBE INJEKSI
VITAMIN B12 NEUROTROPIK INJEKSI
VITAMIN B6 10 MG CAVIPLEX
VITAMIN C CAVIPLEX CDEZ
VITAMIN C INJ (ETHICA)
ZINC 20 MG TABLET
LACTO B
PROVE D3 1000iu

12 ANALGETIK ASAM MEFENAMAT 500 MG TABLET MEFINAL 500MG

IBUPROFEN 400 MG TABLET
IBUPPROFEN SIRUP
KALIUM DIKLOFENAK 50MG
MELOXICAM 15 MG TABLET
MELOXICAM 7.5 MG TABLET
METAMIZOLE NORAGES SYRUP
NATRIUM DICLOFENAC 50 MG TABLET
EPERISON ESTALEX
 Jalan Mahakam No.4 Kota Malang
Jawa Timur, Indonesia 65112
Email: kliniknusamedmahakam@gmail.com
Telp: (031) 470805 Ext.702
Instagram & Facebook : ihc_klinikmahakam

13 OBAT KOAGULAN ASAM TRANEKSAMAT 500 MG TABLET LEXATRANS 500MG

14 ANTIHISTAMIN CTM GEN -

CETIRIZINE 10MG TAB
CETIRIZINE SIRUP
LORATADIN 10 MG TABLET

15 ANTIPIRETIK PARACETAMOL GEN 500 MG. SANMOL FORTE

PARACETAMOL DROP SANMOL DROP
GRAFADON DROP
PARACETAMOL SIRUP 60 CC (GEN) SANMOL SYR

16 ANTIFUNGI KETOCONAZOL 200 MG TABLET

KETOCONAZOL 5 GR CREAM
MICONAZOLE 2% CREAM 10 GR

17 KATARTIK BISACODYL LAXANA 5MG TABLET

MICROLAX ENEMA

18 ANESTESI LIDOCAIN 2% INJ

PEHACAIN INJ 2 ML. DENTOCAIN INJ

19 ANTIEMETIK METOCLOPRAMIDE 10 MG
DOMPERIDON SYRUP VESPERUM SIRUP
DOMPERIDON TABLET
DIMENHYDRINATE 50 MG TABLET

20 KORTIKOSTEROID METHYLPREDNISOLONE 4 MG TABLET

DEXAMETHASONE 0,5 MG(GEN) MOLACORT 0.5MG
DEXAMETHASONE INJ

21 KORTIKOSTEROID
HYDROCORTISON 2,5% CR BUFACORT-N
TOPIKAL
BETAMETASON CR
BUFACOMB

22 SEDIAAN SALEP
SALEP 24
GATAL DERIVAT LAIN
PERMETRIN CR

23 STOMATITIS
GOM (BORAKS 1% GLISERIN
8ML)
SIRUP INDRA

24 OBAT KUMUR MINOSEP GARGLE

TANTUM VERDE
 Jalan Mahakam No.4 Kota Malang
Jawa Timur, Indonesia 65112
Email: kliniknusamedmahakam@gmail.com
Telp: (031) 470805 Ext.702
Instagram & Facebook : ihc_klinikmahakam

25 ANTIVERTIGO FLUNARIZIN 10 MG TABLET FUNAR 10MG

SEREMIG 10 NG
BETAHISTIN 6MG

26 INFLUENZA QUANTIDEX
TREMENZA
BRONCHITIN

27 BATUK FLU
FLUNADIN
KOMBINASI
ALPARA
GRANTUSIF

28 ORALIT ORALIT 200 CC(GEN)

29 SEDIAAN RAWAT
DARYANT TULLE STERIL
LUKA
BURNAZIN CR

30 ANTI ASMA SALBUTAMOL 2MG

SALBUTAMOL 4MG

2. DAFTAR BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

NO. NAMA BARANG MEDIS HABIS PAKAI

1 ALKOHOL SWAB
2 NACL 0,9% 500CC
3 NACL 0,9% 100CC
4 HAND SCOEN UKURAN S
5 HAND SCOEN UKURAN M
6 INFUS SET DWS
7 INFUS SET ANAK
8 JARUM 23G
9 KAPAS LIDI
10 MASKER DIS. 2 PLY /3 PLY
11 MICROBRUSH DOCHEM'100
12 SPUIT 100 IU 1 CC (TERUMO)
13 SPUIT 3 CC (NIPRO)
14 JARUM DENTAL/ CITOJECT
15 SPUIT 5 CC (NIPRO)
16 TONGSPATEL
17 HYPAFIX
18 ULTRAFIX
19 ANTIGEN CLUNGENE
 Jalan Mahakam No.4 Kota Malang
Jawa Timur, Indonesia 65112
Email: kliniknusamedmahakam@gmail.com
Telp: (031) 470805 Ext.702
Instagram & Facebook : ihc_klinikmahakam

20 NACL 0,9% 25CC

21 MASKER N95
22 MASKER KN95
23 STIK GULA
24 STIK ASAM URAT
25 STIK KOLESTROL
26 KASA BOX
27 PLESTERIN
28 AQUABIDEST 1 LITER
29 CHORETHYL SPRAY
30 ALKOHOL 70% 1 LITER
31 BETADION SOL 60CC
32 EUGENOL 10CC DENTAL
33 COMPOSITE DENTAL
34 GI FUJI DENTAL
35 ETSA ASAM DENTAL
36 SPUIT IRIGASI DENTAL
37 GIPS BIRU DENTAL
38 CEIVITRON DENTAL
39 BONDING DENTAL
40 KASA TAMPON DENTAL
41 ALGINAT DENTAL
42 ARTICULATING PAPPER DENTAL
43 ZnPO4 dental
44 WFI (WATER FOR INJEKTION) 25CC
45 WING NEEDLE