PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN II
Jln Raya Kubutambahan – Kintamani
DesaTamblang Kec. Kubutambahan Kab. Buleleng
email: kubutambahan.pusk2@gmail.com, Telp ( 0362 ) 3303277

LAPORAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN KE II 2023

PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN II
UNDANGAN
MATERI RAPAT

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sebagaimana yang diamanatkan dalam Perpres Nomor 18 Tahun 2020
tentang RPJMN tahun 2020 - 2024 bahwa arah - kebijakan dan strategi
Pembangunan Kesehatan 5 (lima) tahun ke depan adalah "Meningkatkan akses dan
kualitas pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semestal Universal Health
Coverage (UHC) dengan penekanan pada penguatan pelayanan kesehatan dasar
(Primary Health Care) dan peningkatan upaya promotif dan preventif didukung oleh
inovasi dan pemanfaatan teknologi. Arah kebijakan tersebut menekankan bahwa
dalam rangka mewujudkan cakupan kesehatan semesta yang bermutu maka perlu
penguatan pelayanan kesehatan dasar (Primary Health Care).
Terkait hal tersebut maka peningkatan mutu pelayanan kesehatan dasar
menjadi esensial, dan hal ini sejalan dengan apa yang diamanatkan World Health
Organization (WHO, 2018) bahwa ada keterkaitan erat antara mutu pelayanan
Kesehatan dasar dan capaian Universal Health Coverage (UHC). Untuk mencapai
tujuan UHC tersebut, terdapat 4 (empat) dimensi yang harus diperhatikan yaitu
seberapa besar jumlah penduduk yang dijamin, seberapa lengkap pelayanan
kesehatan yang dijamin, seberapa besar proporsi biaya langsung yang masih
ditanggung oleh penduduk. dan bagaimana mutu pelayanan kesehatan.
Program Peningkatan Mutu Puskesmas merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti diseluruh jajaran
yang ada di Puskesmas Kubutambahan II, Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab
Administrasi dan Manajemen, Penanggung Jawab Mutu Puskesmas, Penanggung
Jawab Usaha Kesehatan Perorangan dan Penunjang (UKPP), penanggung jawab
Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM), dan seluruh karyawan oleh karena itu perlu
disusun program mutu puskesmas yang menjadi acuan dalam penyusunan program-
program Keselamatan Pasien, Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), PPI
(Pengendalian dan Pencegahan Infeksi), dan Manajemen Risiko (Manrisk) di unit
kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan
pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun 2023

B. LANDASAN HUKUM
1. Undang -Undang Republik Indonesia 2009 tentang Nomor 25 Tahun
Pelayanan Publik
2. Undang Undang Republik Indonesia No 39 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tantang Tenaga
Kesehatan
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia NO 47 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
6. no 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, klinik pratama,Tempat
 Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Dokter Gigi
7. Peraturan Menteri Kesehatan no 44 tahun 2016 tentang Manajemen
Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
9. Keputusan Menteri Kesehatan no 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktek
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
10. Peraturan Menteri Kesehatan no 52 tahun tahun 2018 tentang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja
11. Peraturan Mentri Kesehatan Nomr 30 Tahun 2022 tentan Indikator Nasional
Mutu

C. DIFINISI MUTU
1. Mutu pelayanan kesehatan adalah tingkat layanan kesehatan untuk individu dan
masyarakat yang dapat meningkatkan luaran kesehatan yang optimal , diberikan
sesuai dengan standar pelayanan , dan perkembangan ilmu pengetahuan terkini
serta untuk memenuhi hak serta kewajiban pasien
2. Tata Kelola Mutu adalah pengelolaan terhadap tingkat layanan kesehatan untuk
individu dan masyarakay yang dapat meningkatkan luaran kesehatan yang optimal
diberikan sesuai dengan standar pelayanan , dan perkembangan ilmu pengetahuan
terkini serta untuk memenuhi hak dan kewajiban pasien
3. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat/ atau tempat yang digunakan
untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan baik promotif, preventif,
kuratf, maupun rehabilitatif yang dilakukan olrh pemerintah pusat , pemerintah
daerah, dan/atau masyarakat.
4. Plan Do Check Action (PDCA) / Plan, Do, study , Action (PDSA) adalah salah satu
model atau metode peningkatan mutu secara berkesinambungan dalam
menyelesaikan masalah mutu
5. Budaya mutu adalah sistem nilai dalam organisasi yang menghasilkan lingkungan
organisasi yang kondusif untuk diterapkan peningkatan mutu berkelanjutan.
Budaya mutu terdiri dari : tatanilau,tradisi, prosedur, ekspektasi, yang mendukung
mutu

D. MAKSUD DAN TUJUAN

Tujuan Umum
Tata kelola mutu di Puskesmas Kubutambahn II dapat dipakai sebagai acuan dalam
penerapan budaya peningkatan mutu secara berkesinambungan

Tujuan Khusus
1. Seluruh staf Puskesmas dapat memahami dasar -dasar mutu di Puskesmas
2. Menyediakan acuan untuk memahami Tata Kelola Mutu di Puskesmas
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

Pelaksanaan program mutu di Puskesmas Kubutambahan II merupakan langkah

implementasi dari perencanaan yang telah disusun pada tahap perencanaan pada
siklus PDCA dan pelaksanaan ini dituangkan dalam bentuk dokumen pelaksanaan
kegiatan dan disampaikan pada forum mutu.Mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas
Kubutambahan II sangat dipengaruhi oleh berbagai komponen dalam sistem yang
sangat terkait satu sama lain dan saling mempengaruhi.
Proses yang dilakukan dalam pemantauan mutu di Puskesmas adalah kegiatan
mengamati perkembangan pelaksanaan rencana kegiatan mutu dengan mengumpulkan
dan mengkaji data secara periodik dengan tujuan agar semua data atau informasi yang
diperoleh dapat menjadi landasan dalam mengambil keputusan tindakan yang akan
dilakukan selanjutnya. Proses mutu itu meliputi:
a) Mengukur dan menilai kinerja mutu layanan
b) Membandingkan kinerja dengan tujuan
c) Melakukan analisa masalah
d) Melakukan peningkatan mutu berdasarkan perbedaan antara kinerja dan tujuan

Dalam mengevaluasi memantau memonitoring terlaksanya program peningkatan mutu

berkelanjutan di Puskesmas dilaksanakan Rapat Tinjauan Manajemen mutu Puskesmas
yang dilaksanakan berkala 6 bulan sekali bertujuan :

Tujuan Umum :

Untuk memastikan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu melalui

pembahasan permasalahan -permasalahan yang terkait dengan oprasional Puskesmas
Kubutambahan II yang dilaksanakan berkesinambungan.

Untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan / penyelenggaraan
kegiatan Puskesmas Kubutambahan II memastikan kelanjutan kesesuaian ,
kecukupan ,dan efektifitas dari sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan
penyelenggaraan Puskesmas

Tujuan Khusus :

1. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen mutu di Puskesmas Kubutambahan II

sesuai dengan peryaratan yang berlaku
2. Terbitnya kesepakatan tindak lanjut dari proses-proses terkait implementasi sistem
manajemen mutu
3. Tersedianya kriteria pelayanan kesehatan.
4. Teridentifikasinya peluang yang cukup untuk melakukan perbaikan terus-menerus
(continuous improvement)
 Manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan , memonitor
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan
kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas melalui penerapan 7 dimensi mutu di Puskesmas Kubutambahan meliputi :

1. AMAN
Meminimalisir terjadinya kerugian (harm), cedera dan kesalahan medis yang bisa
dicegah , tanpa pemborosan bahankepada mereka yang meenrima pelayanan.
2. EFISIEN
Optimalkan sumber daya yang ada tanpa pemborosan bahan.
3. EFEKTIF
Menyediakan pelayanana kesehatan yang berbasis bukti kepada masyarakat .
4. ADIL
Menyediakan pelayanana yang seragam tanpa membedakan jenis kelamin,
suku,etnik,tempat tinggal, agama,sosial ekonomi.n
5. TEPAT WAKTU
Mengurangi wwaktu tunggu dan keterlambatan pemberian pelayanan kesehatan
6. BERORIENTASI PASIEN
Menyediakan pelayanan yang sesuai dengan preferensi, kebutuhan dan nilai – nilai
individu
7. INTEGRASI
Tingkat layanan kesehatan untuk individu dan masyarakat yang dapat meningkatkan
keluaran (Outcome) kesehatan yang optimal, diberikan sesuai dengan standar
pelayanan dan perkembangan ilmu pengetahuan terkini serta memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
Melaksanakan monitoring evaluasi pelaksanaan peningkatan mutu di Puskesmas
Kubutambahan II dengan menggunakan tolak ukur pencapaian Puskesmas

1. Indikator Kinerja
Pencapaian pelaksanaan pelayanan kesehatan dan manajemen Puskesmas
2. Indikator mutu prioritas
Menilai upaya terhadap peristiwa perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Indikator Mutu

A. Indikator mutu prioritas Puskesmas :

- Berdasarkan masalah kesehatan di wilayah kerja (Admen, UKP,UKM)
meliputi Indikator Mutu Prioritas Puskesmas,Indikator Unit
Pelayanan,Indikator Mutu Nasional.
- Indikator keselamatan pasien
- Indikator PPI
B. Indikator mutu prioritas pelayanan
- Indikator berdasarkan prioritas masing-masin pelayanan Admen , UKM, UKP
- Indikator keselamatan pasien
- Indikator PPI
C. Indikator mutu Admen
Ketersediaan sumber daya yang terdiri dari

- Sarana prasarana
- Manajemen fasilitas dan keselamatan
- Sumber daya manusia
- Finansial
- Kepuasan

D. Indikator mutu UKM

Dapat dikaitkan dengan pelaksanaan berbagai program kesehatan yang
diselenggarakan di tingkat masyarakat

E. Indikator mutu UKP

Penyediaan pelayanan klinis mulai dari

- Kegiatan penilaiaan kebutuhan pelayanan

- Penyusunan rencana asuhan pelaksaan asuhan
- Pelayanan anastesi sederhana
- Pemberian makan dan terapi gizi
- Edukasi
- Pelayanana kesehatan tradisonal
- Proses pemulangan
- Rujukan
- Manajemen data dan informasi
- Pengelolaan rekam medik
- Layanan laboratorium
- Layanan obat

F. Indikator Mutu Keselamatan Pasien melalui 6 Standar Keselamatan Pasien

1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Komunikasi efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Upaya untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi
pada pasien yang menjalani tindakan medis.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. proses untuk mengurangi resiko jatuh (PMKP)
G. Indikator mutu pencegahan dan pengendalian infeksi
- Penerapan kewaspadaan isolasi (termasuk kepatuhan penggunaan alat
pelindung diri APD) ,
- Transfer pasien untuk mencegah air borne,
- Kebersihan lingkungan,(kualitas udara , air dan permukaan lingkungan
- Penyuntikan , surveilans resiko infeksi,
- Penggunaan anti mikroba yang bijaksana,
 - Kegiatan edukasi wabah,
- Resiko infeksi terkait proses renovasi/ rekonstraksi/penghancuran ,
pengelolaan limbah infeksius dan benda tajam, pengelolaan linen dan
pengelolaan PMKP

DAFTAR HADIR
NOTULEN

Rapat : Tinjauan Manajemen

Hari / Tanggal : September 2023

Tempat : Ruang Pertemuan

Dihadiri Oleh : Sesuai daftar hadir terlampir.
Agenda rapat :

1. Pembukaan
2. Doa
3. Pengarahana dari Kepala Puskesmas
4. Pembahasan hasil audit internal
5. Pembahasan penanganan umpan balik
6. Tinjauan hasil kinerja
7. Masaalh-masalah operasional manjemen mutu pelayanan
8. Rekomendasi untuk ditindak lanjutu
9. Rencana perbaiakn berdasarkan rekomendasi
10.Disusun rencana perbaikan
11.Penutup

Agenda Rapat Tinjauan Manajemen

1. Pembukaan
Acara Rapat Tinjauan Manajemen dibuka oleh PJ Mutu dengan ucapan “Om
Swastiastu” pada kesempatan ini hari Senin September 2023 kita melaksanakan
kegiatan Rapat Tinjauan Manajemen. Semoga dapat berjalan sesuai dengan yang
diharapkan.

2. Doa
Doa dipimpin oleh Sekretaris Mutu, peserta diharapkan untuk berdiri dan berdoa
menurut agama dan kepercayaan masing-masing.

3. Pembinaan pengarahan dari Kepala Puskesmas

Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap

kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilaksanakan

secara berkala dan melibatkan manajemen Puskesmas yang terkait dengan
operasional kegiatan. Sehingga upaya penyelenggaraan Puskesmas di Puskesmas
Kubutambahan II dapat berjalan dengan baik sesuai dengan standar mutu
Puskesmas secara berkelanjutan serta mampu meningkatkan upaya
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas sesuai dengan visi, misi serta tata nilai
Puskesmas Kubutambahan II yang berkelanjutan terintegrasi, mampu memberikan
kepuasan dan harapan kepada seluruh masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
Kubutambahan II.

Ditekankan tentang pembahasan prioritas permasalahan yang perlu dibahas dan

diprioritaskan perbaikkan

4. Pembahasan hasil audit internal untuk dapat ditindak lanjuti

 Dapat disimpulkan tentang permasalahan dan kesepakatan peningkatan mutu
Puskesmas sbb :

 Pembahasan tinjauan manajemen tahun sebelumnya yang masih dalam proses

tindak lanjut untuk peningkatan mutu upaya pelayanan penyelenggaraan
Puskesmas Kubutambahan II
 Penguatan manajemen mutu untuk memantapkan kinerja seluruh komponen
Puskesmas untuk melakukan perbaikan mutu didukung oleh tim mutu masing-
masing unit serta bersedia mulai melaksanakan strategi peningkatan mutu dengan
kemampuan dan sumber daya yang ada dengan peningkatan capaian meliputi:
5. Pembahasan upaya penanganan umpan balik
6. Tinjauan dan pembahasan hasil Kinerja

 Program UKM esensial dan UKM Pengembang dengan penguatan kerjasama Lintas
Sektor , Lintas Program
Capaian Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat Januari - Juni 2023

UPAYA/ JUMLAH
INDIKATOR KEGIATAN Jumlah Capaian
PROGRAM SASARAN

KIA/KB ABS % ABS %

KESEHATAN 1.Cakupan Kunjungan 503 100 236 46,9

IBU ANC pertama (K1)

2.Cakupan pelayanan 503 100 172 34,19

ANC keempat (K4)
sesuai standar
3.Cakupan Persalinan 480 100 211 43,97
oleh tenaga kesehatan
dengan kompetensi
kebidanan
4.Cakupan Pelayanan 480 95 202 42,1
Nifas 0leh Tenaga
Kesehatan (KF3)
5. Cakupan Pelayanan 449 100 209 45,73
Neonatus Pertama (KN
1)
6. Cakupan Pelayanan 449 98 201 43,98
Neonatus Lengkap (KN
Lengkap )
7. Cakupan Deteksi 101 60 58 57,65
Faktor risiko dan
komplikasi oleh
Masyarakat
8.Cakupan Komplikasi 101 40 52 51,69
Kebidanan yang
tertangani
9. Cakupan Neonatus 101 80 20 29,18
dengan Komplikasi yang
 ditangani
KESEHATAN 1.Cakupan kunjungan 449 95 247 55,01
ANAK bayi
2.Cakupan DDTK anak 1759 100 68 37,98
balita di posyandu 2x
setahun
3.Cakupan pelayanan 1759 100 68 37,98
anak balita (1-5 tahun)
sesuai standar
4.Cakupan anak pra 887 100 558 62,46
sekolah dilayani SDIDTK
2 x setahun
5. Cakupan Kunjungan 1759 80 283 98,95
Balita Sakit yang di
MTBS
KB 1.Cakupan peserta KB 7256 100 6241 86,1
aktif
2.Cakupan peserta KB 336 70 103 24,9
baru

1.IMUNISASI 1.Cakupan Imunisasi 454 100 194 42,73

Dasar Lengkap pada
Bayi (0-11 bulan)
2.Cakupan Imunisasi 460 75 231 50,22
Dasar Lengkap pada
Baduta (12-23 bulan)
3.Cakupan Antigen Baru 454 100 156 34,36
pada Bayi (0-11 bulan)
4.Cakupan Imunisasi 460 100 231 50,22
Lanjutan pada Baduta
(12-24 bulan)
5.Cakupan Imunisasi 566 80 0 0
Lanjutan pada Usia
sekolah Dasar
6. Cakupan WUS yang 561 80 233 41,53
memiliki Status T2+
1.Cakupan Imunisasi 454 100 194 42,73
Dasar Lengkap pada
Bayi (0-11 bulan)
2.Cakupan Imunisasi 460 75 231 50,22
Dasar Lengkap pada
Baduta (12-23 bulan)
2.TBC 1.Cakupan penemuan 104 100 35 33,5
suspek TBC
2.Cakupan pengobatan 59 80 12 20,3
 semua kasus TBC
(CDR) yang diobati
3.Angka notifikasi 100 100 100 100
semua kasus TB (CNR)
yang diobati
4.Angka keberhasilan 90 90 50 90
pengobatan pada semua
kasus
5.Cakupan penemuan 0 0 0 0
kasus TB resisten obat
6.Presentase pasien TB 100 100 100 100
yang mengetahui status
HIV
3.DBD 1.Cakupan Penemuan 12 100 12 100
dan Penanganan Kasus
DBD 100% Tertangani
4.SURVEILLE 1.Acute placid paralysis 1 100 % 0 0%
NCE (AFP) rate per 100.000
penduduk <15 tahun
2.Persentase Desa 8 100 % 0 0%
mengalami KLB yang
dilakukan penyelidikan
epidemiologi <24 jam
3.Penemuan Kasus 2 100 % 0 0%
Campak dalam 1 tahun
4.Monitoring Sistem 26 100 % 26 100 %
Kewaspadaan Dini dan
Respon
5.ISPA 1.Cakupan Penemuan 62 100 14 22
Kasus Pneumonia Balita
100% Tertangani
6.DIARE 1.Kasus Diare 1206 100 103 8,5
Tertangani oleh
puskesmas dan kader
dengan Oral rehidrasi
7. HIV 1.Pelayanan kesehatan 464 100 335 72,2
orang dengan resiko
terinfeksi HIV
2.Persentase angka 54 100 54 100
kasus HIV yang diobati
8.KUSTA 1.Cakupan Penemuan 0 0 0 0
dan Penanganan Kasus
Kusta 100% Terobati
9.MALARIA 1.Cakupan Pengambilan 0 0 0 0
sampel darah malaria
pada semua pendatang
dari daerah endemis
10.GIGITAN Cakupan Penemuan dan 181 100 181 100
HPR penanganan Kasus
GHPR 100% Tertangani
11.KECACING 1.Cakupan Pemberian 0 0 0 0
AN Obat cacing pada
sasaran usia 12 bln-12
thn

1. Cakupan skrining 19433 100 5962 30,68

kesehatan sesuai
standar pada usia 15-59
PTM tahun
2. Cakupan pelayanan 2002 100 1070 53,45
kesehatan sesuai
standar pada penderita
hypertensi
3. Cakupan pelayanan 389 100 282 73,06
kesehatan sesuai
standar pada penderita
Diabetes Melitus
4. Cakupan Pelayanan 897 80 181 25,24
IVA dan Sadanis

PROMKES &
UKS
1.PROMKES 1. Prosentase 600 100% 360 60%
Penyuluhan PHBS
2. Prosentase 140 100% 0 0
Penyuluhan Germas
3.Prosentase PHBS di 1.680 100% 1.680 100%
Tatanan Rumah Tangga
4.Prosentase PBHS di 33 100% 16 48,48%
Tatatan Sekolah
5. Prosentase PHBS di 9 100% 9 100%
tatanan institusi
kesehatan
6. Prosentase 960 100% 200 20,8%
Pemerdayaan Germas
di Tatana Sarana
Kesehatan
7. Prosentase 1.680 100% 8 100%
Pelaksanaan SMD
8. Prosentase 8 100 5 62,5%
Pelaksaan MMD
9. Peningkatan 160 100% 70 43,75%
Kapasitas Kader
Kesehatan
2.UKS 1.Cakupan penjaringan 1578 100 0 0
kesehatan sesuai
standar pada siswa
kelas 1 SD,kelas VII
 SMP dan setingkat
2.Cakupan pemeriksaan 3105 100 1436 46,24
berkala siswa SD dan
SMP
3.Cakupan sekolah 4 100 1 25
dengan pembinaan
dokter kecil
4.Cakupan sekolah 4 100 0 0
dengan pembinaan
KKR

KESEHATAN 1.Jumlah Desa yang 8 100 8 100

LINGKUNGAN terferifikasi
melaksanakan STBM
2.Prosentase Air Minum 8 100 8 100
yang dilakukan
Pengawasan
3.Prosentase TTU yang 35 100 16 45,7
memenuhi syarat
Kesehatan
4.Prosentase tempat 71 100 36 50,70
pengolahan Makanan
( TPM) yang memenuhi
syarat kesehatan

GIZI 1.Persentase Balita 0 0 3 0

kurang Gizi (buruk dan
kurang)
2.Cakupan Balita Gizi 3 100 3 100
buruk mendapat
perawatan
3.Cakupan Balita yang 1077 100 1077 100
mendapat kapsul Vit A
4.Cakupan D/S 1171 80 1110 76

5.Cakupan N/D' 802 100 710 89

6.Cakupan K/S 1464 100 1464 100

PERKESMAS 1.Cakupan keluarga 80 100 75 89

rawan yang mendapat
pelayanan kunjungan
rumah

KESORGA 1.Pembinaan kelompok 8 100 2 25

yang di bina
2.Pembinaan senam ibu 8 100 4 25
hamil
 3. Pembinaan senam 8 100 4 50
lansia
4. Pembinaan kesehatan 8 100 4 25
olah raga di sekolah
dasar
5. Pembinaan kesehatan 4 100 2 50
olah raga remaja ( SMP /
SMA)
6.Pengukuran 8 100 4 25
kebugaran jasmani di
sekolah dasar
7. Pengukuran 4 100 2 50
kebugaran jasmani
kelompok remaja
(SMP /SMA)
8. Pembinaan kesehatan 2 100 1 50
ASN
9. Pengukuran 2 100 1 50
kebugaran jasmani
Kesehatan 1.Cakupan Kunjungan 10 100 8 80
jiwa rumah pasien jiwa
Kesehatan 1. Cakupan pendataan 32 100 14 43,75
kerja tempat - tempat kerja
2. Pembinaan 16 100 4 25
pendataan tempat
kerja/perusahaan
3. Pembentukan pos 2 100 1 50
UKK
4. Pembinaan pos UKK 4 100 2 50

5, Penyuluhan K3 8 100 4 50

Yankestradko 1.Pembinaan Toga dan 8 desa 100 6 75 %

m Pemanfaatannya pada
sasaran masyarakat
2.Pembinaan Hattra 30 64% 13 70%
( Penyehat tradisional)
UKGS 1.Pendidikan kesehatan 25 100 12 48
gigi dan mulut pada SD
(gosok gigi massal dan
penyuluhan kesehatan)
Lansia 1.Cakupan pelayanan 3223 45 % 1071 33,22 %
kesehatan pra lansia
2.Cakupan pelayanan 2255 50% 860 38,13%
kesehatan lansia
3.Cakupan pelayanan 889 50% 509 57,2%
kesehatan lansia resti
4.Skrining kesehatan 3144 50% 1369 43,54%
sesuai standar minimal
setahun sekali pada
 semua WNI yang
berumur diatas 60 Tahun
PKPR 1. Membina 3 5327 100 2479 46,5 %
Posyandu Remaja di
Wilayah Kerja
INDRA 1.Deteksi dini 12290 100 % 6500 50,2 %
gangguanindera
penglihatandan indera
pendengaran

 Indikator Nasional Mutu Puskesmas, Indikator Mutu Prioritas Puskesmas, Indikator Unit
PelayananUpaya Pelayanan UKP dengan penguatan promotif preventif tanpa
mengesampingkan program curatif dan rehabilitasi mengalami peningkatan capaian

NO RUANG/UNIT INDIKATOR MUTU TARGET

INDIKATOR NASIONAL MUTU
1. PPI Kepatuhan Kebersihan Tangan 85%
2. PPI Kepatuhan Penggunaan APD 100%
3. KP Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
Keberhasilan pengobatan pasien
4. TB Tuberkulosis semua kasus Sensitif 100%
Obat (SO)
Ibu Hamil yang mendapatkan
5. KIA pelayanan ante natal care (ANC) sesuai 100%
standar
6. IKM Kepuasan Pasien >76,60
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS
Penemuan terduga
1. Penemuan suspek TB Paru 100%
TB Paru
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/INDIKATOR MUTU KLINIS
Persentase Ketepatan
Ruang
1. Pendaftaran pasien ke Ruang 100%
Pendaftaran/Loket
Pelayanan yang Dituju
1. Kelengkapan Pengisian rekam
Pemeriksaan 100%
2. medis pasien
Umum 0%
2. Kesalahan Pemanggilan Pasien
Kelengkapan pengisian rekam
3. Pemeriksaan Gigi 100%
medik
4. Ruang IGD/Tindakan 1. Tidak ada Kejadian Komplikasi 100%
Infeksi Pasca Penjahitan 100%
2. Pemberi pelayanan kegawat 100|%
daruratan yang bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS)
 yang masih berlaku
3. Waktu tanggap pelayanan dokter di
Gawat Darurat ≤ 5 menit terlayani
setelah pasien datang
Tidak Ada Kesalahan
5. Laboratorium Penulisan Hasil 100%
Laboratorium
Kesesuaian Pemberian Obat Kepada
6. Ruang farmasi 100%
Pasien
1. Semua Pasien HIV/AIDS
mendapatkan konseling
Ruang Pemeriksaan penanganan HIV/AIDS
7. 100%
Khusus 2. Persentase setiap orang terduga
TB mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar
Bumil KEK & Anemia yang di rujuk ke
ruang
8. Konseling Gizi konseling Gizi untuk mencegah 100%
stunting dilayani konseling Gizi sesuai
Standar
1. Ibu hamil mendapatkan pelayanan
kesehatansesuai standar
9. Ruang KIA/KB 2. Pasien KB yang berkunjung ke 100%
puskesmas mendapatkan konseling
KB MKJP
Semua Layanan Imunisasi di Puskesmas
10. Imunisasi 100%
terinput pada SIDI
Ruan Pelayanan Semua layanan lansia terlayani sesuai
11 100%
Lansia standar

Indikator Kinerja Program Mutu

NO RUANG/UNIT INDIKATOR KINERJA TARGET
Rapat Mutu Awal Tahun 100%
Rapat Tinjauan Manajemen 100%
Rapat Rutin Bulanan 100%
Penilaian Indikator Nasional Mutu,
Indikator Mutu Prioritas dan
1. Mutu 100%
Indikator Mutu Layanan
Puskesmas
Melakukan Survey Kepuasan
100%
Masyarakat

Menerima dan menindaklanjuti Keluhan 100%

 Pelanggan
Melaksanakan Forum Konsultasi Publik 100%
Menyusun register identifikasi potensi
100%
resiko
Menerima laporan adanya kejadian
resiko dan 100%
2. Manajemen potensi resiko
Resiko Melakukan Analisa data 100%
Melakukan monitoring terhadap kejadian
resiko / 100%
potensial resiko
Sosialisasi Keselamatan Pasien 100%
Rapat Tahunan Tim KP 100%
Keselamat Rapat Rutin Bulanan Tim KP 100%
3.
an Pasien Penanganan Insiden Keselamatan
Pasien, 100%
Pengumpulan data, dan Pelaporan
Pengumpulan Data dan Pelaporan
Sasaran 100%
Keselamatan Pasien
Mengusulkan Pelatihan Dasar PPI ke
100%
Dinkes
Sosialisasi PPI kepada Petugas 100%
Pencegahan
dan Rapat koordinasi internal PPI 80%
4.
Pengendalian Menyusun rencana bahan dan alat untuk
100%
Infeksi PPI
Surveilans PPI 100%
ICRA program 80%
5. Keselamatan Pengenalan potensi bahaya dan
100%
dan Kesehatan pengendalian resiko
Kerja Memonitor penyediaan sarana
prasaranan kebersihan tangan, APD,
pengelolaan jarum dan alat tajam, dan 100%
dekontaminasi peralatan oleh tim
sarpras dan PPI
Pemeriksaan kesehatan berkala 100%
Pemberian imunisasi pada SDM yang
100%
beresiko
Berkoordinasi dengan Promkes 100%
mengenai
Penyuluhan dan KIE tentang PHBS di
Puskesmas
 Memonitor pelaksanaan dan pengelolaan
limbah 100%
sesuai standar oleh Kesling
Memonitor pemeliharaan kebersihan
lingkungan
oleh kesling dan penyediaan air, listrik, 100%
dan toilet sesuai standar oleh tim
utilitas sarpras
Memonitor pemeliharaan pada peralatan
100%
medis oleh tim alkes
Pembuatan SOP Penanganan kondisi
100%
darurat dan kebakaran
Pelatihan dan peningkatan kompetensi
100%
K3 pada SDM
Melaksanakan kegiatan audit internal 100%
6. Audit Internal
Memberikan rekomendasi tindak lanjut 100%
7. Masalah-masalah operasional

a. Kepala Puskesmas menyediakan teknologi dan penunjang lainnya untuk

perbaikan kualitas dan program keselamatan pasien.
Implementasi : Tersedianya teknologi dan penunjang lainnya untuk perbaikan mutu dan
program keselamatan pasien.

b. Perbaikan mutu dan program keselamatan pasien terkoordinasi dan program

informasi dikomunikasikan ke staf.
Implementasi: Bagian Administrasi Tim Mutu dan Manajemen Risiko membuat agenda
rapat rutin dan bukti hasil rapat menyangkut perbaikan mutu dan keselamatan pasien,
yang disosialisasikan kepada seluruh staff.

c. Staf di training untuk berpartisipasi dalam program.

Implementasi : Bagian Diklat membuat program training yang konsisten untuk staff
sesuai dengan tugas mereka dalam peningkatan mutu (Pelatihan analisa dan validasi
data pemantauan mutu) dan program Patient Safety

d. Kepala Puskesmas merancang sistem dan proses, baik yang baru maupun
hasil modifikasi berdasarkan prinsip – prinsip perbaikan mutu
Kepala Puskesmas menentukan 5 area prioritas pemantauan pelayanan medis,
Penyusunan juknis dan design monitoring serta evaluasinya. Lima area pemantauan
meliputi : UGD, Pendaftaran, Laboratorium, Obat, Rawat Jalan

e. Kepala Puskesmas mengidentifikasi ukuran penting dalam struktur, proses dan

hasil kerjanya untuk digunakan dalam rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien
 Implementasi : Ketua Tim Mutu dan Manajemen Risiko menyusun kerangka acuan dan
program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

f. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat bertugas

mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematis.
Implementasi : Ketua Tim Mutu menyusun SOP tentang Validasi data. ( Lihat SOP
Validasi Data)

g. Kepala Puskesmas menggunakan proses audit internal untuk melakukan

validasi data.
Puskesmas menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk
mengidentifikasi dan mengelola kejadian
Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari
data itu.
Implementasi: TKP melakukan RCA setiap kasus , melaporkan dan melaporkan
kepada kepala Puskesmas

Puskesmas mensosialisasikan hasil analisa kepada seluruh staf.

i. menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan menganalisis

kegagalan.
Implementasi: TKP menetapkan definisi near miss, mengumpulkan data kejadian near
miss, mengevaluasi kejadian near miss dan mensosialisasikan hasil evaluasi kepada
seluruh staff untuk mencegah terjadinya.

ii.Perbaikan mutu dan keselamatan dicapai dan berkelanjutan.

iii.Kegiatan perbaikan dan keselamatan dilakukan pada area prioritas yang telah
diindentifikasi oleh Kepala Puskesmas
Implementasi : Ka Tim Mutu dan Ka TKP menyusun dan mendokumentasikan
program dengan metode PDCA.

iv.Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi

dan mengurangi KTD dan risiko keselamatan pasien lainnya dan staf
Implementasi: Ketua Tim Manajemen Risiko menyusun kerangka kerja, melaksanakan
dan mendokumentasikan proses prioritas risiko untuk dilaporkan kepada pimpinan
untuk diambil tindakan perbaikan design ulang proses berisiko tinggi berdasarkan
analisis ( Failure Mode Effect Analysis / FMEA).

 Meningkatakan kinerja manajemen admintrasi

Kelengkapan administrasi kepegawaian
Profesionalitas nakes untuk peningkatan pelayanan bermutu melalui
pelatihan, usulan kredensialing
Penguatan kerja sama pihak ketiga. Dengan perpanjanagn MOU

INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI

DAN MANAJEMEN
NO DEFINISI
INDIKATOR MUTU STANDAR
OPERASIONAL

I PERENCANAAN PUSKESMAS

Membuat data data hasil capaian 100 % data

pencapaian/cakupan kegiatan progam yang program
tahun lalu dan di visualisasikan dibandingkan dengan
target Puskesmas dan
di visualisasikan
sehingga akan
didapatkan
kesenjangan capaian
sebagai bahan
perencanaan

Data Hasil identifikasi kebutuhan rangkuman kebutuhan 100 % Semua

dan harapan masyarakat dan harapan program
masyarakat melaksanakan
dikumpulkan melalui
smd,mmd, minilok
linsek dan survey
kebutuhan dan harapan
masyarakat sebagai
bahan perencanaan

Membuat data 10 penyakit data yang diambil dari 12 kali dalam

terbanyak setiap bulan LB 1 puskesmas untuk 1 tahun
mengetahui angka
kesakitan tertinggi dan
jenis penyakitnya

Menyusun RUK melalui analisa 100 %

dan perumusan masalah kegiatan
berdasarkan prioritas Puskesmas

Menyusun RPK secara terinci 100 %

dan lengkap kegiatan
Puskesmas

II MINILOKAKARYA
PUSKESMAS

Ketepatan Waktu Minilokakarya Ketepatan waktu waktu 100 % tepat

Bulanan Rutin pelaksanaan pertemuan waktu
minilokakarya sesuai
dengan standart
 Ketepatan Waktu Minilokakarya Ketepatan waktu waktu 100 % tepat
tribulan Lintas Sektor pelaksanaan pertemuan waktu
minilokakarya sesuai
dengan standart

III MANAJEMEN SDM

Kelengkapan Jumlah SDM Jumlah SDM yang ada 100 %

sesuai dengan Kebutuhan di puskesmas sesuai terpenuhi
dengan kebutuhan
SDM dari hasil
perhitungan Renbut
SDMK dan Standart
minimal ketenagaan di
Puskesmas

Kelengkapan Arsip Kepegawaian seluruh karyawan 100 %

puskesmas telah terpenuhi
memiliki arsip
kepegawaian yang
disimpan di Puskesmas

Membuat daftar atau catatan Puskesmas 100 %

kepegawaian menetapkan data terpenuhi
kepegawaian untuk
seluruh karyawan yang
ada di Puskesmas

Membuat uraian tugas dan Puskesmas 100 %

tanggung jawab setiap petugas menetapkan tugas terpenuhi
pokok dan fungsi untuk
masing masing jabatan
di Puskesmas yang
telah di atur dalam
struktur organisasi
Puskesmas

Membuat penilaian Kinerja Puskesmas Membuat 100 %

Pegawai Penilaian Kinerja untuk terpenuhi
PNS dalam bentuk
penilaian Kinerja
Pegawai Untuk honorer
melakukan
Kredensialing
Puskesmas
 Tenaga kesehatan Membuat setiap tenaga 100 %
daftar ijin praktek atau ijin kerja kesehatan di
bagi tenaga kesehatan tertentu Puskesmas wajib
melengkapi persyaratan
perijinan bagi tenaga
kesehatan yang telah
ditetapkan sesuai
dengan peraturan
perundangan yang
berlaku bagi setiap
profesi

IV MANAJEMEN PENGELOLAAN
BARANG / ASSET

Membuat kartu inventaris dan 100%

menempatkan di masing - ruangan
masing ruangan

melaksanakan updating daftar dilakukan

inventarisasi secara
periodik

Melaksanakan perawatan alat dilakuakn

kesehatan dan sarana prasarana perawatan
secara
berkala sesuai
dengan jadual

Melaporkan fungsi dan kondisi 100 % alat

alat kesehatan, sarana
prasarana

Melaporkan seluruh inventarisasi 100 % alat

alat kesehatan dan sarana
prasarana

melaksanakan kalibrasi alat lab 100 % alat

dan alat ukur kesehatan

Kelengkapan Sarana dan 100 %

Prasarana Sesuai dengan lengkap
standart

Kelengkapan Peralatan Sesuai 100 %

dengan standart lengkap
V MANAJEMEN OBAT

A Kelengkapan Administrasi di
apotik

1 Penilaian Administrasi Resep 100 %

lengkap
Kelengkapan Penulisan Resep

- No urut Resep

- Kop Puskesmas

- Nama dokter

- Tanggal penulisan Resep

- Nama Pasien

- Umur

- Resep sudah disimpan selama

3 tahun dengan tertib dan sesuai
dengan nomor, tanggal

2 Buku catatan harian pemakaian 100 %

obat ( Buku lidi) lengkap

- Rekap resep/obat sesuai

tanggal,no urut resep,dan nama
pasien

- Dijumlah perhari dan perbulan

- Tanggal mutasi terakhir

3 Buku catatan Penerimaan & 100 %

Pemakaian sisa obat apotik lengkap
sesuai

- ada buku catatan sisa obat

apotik sesuai mutasi terakhir

- Data sudah betul dan akurat

4 LPLPO Apotik

Kelengkapan LPLPO: 100 %

lengkap
- Tanggal dan bulan LPLPO

- Nama /jenis obat sesuai

dengan persediaan di Apotik

- LPLPO Apotik dikirim ke

Gudang Puskesmas secara
 teratur serta diarsipkan

- Kelengkapan tanda tangan

Dokter Puskesmas,Pengelola
Obat Puskesmas,Pengelola
Apotik

5 Buku catatan harian : 100%

terpenuhi
- Ada buku catatan harian
pendistribusian dan pemakaian
obat

- Pengisian data sudah betul dan

akurat

6 Buku rekap jenis resep 100%

Gratis/Bayar/Askes lengkap

- Resep bayar

- Resep BPJS

B Penataan obat diruang

peracikan/Apotik

100 %
lengkap
1 Etiket/label pada tempat
penyimpanan obat lengkap dan
tertib

2 Sistematika 100 %
lengkap
- Obat disimpan dengan
sistematika tertentu sesuai
dengan abjad

- Sesuai dengan jenis sediaan

- Obat diatur sesuai dengan

sistem FIFO dan FEFO

- Penyimpanan teratrur dan

bersih

3 Persyaratan tempat 100 %

penyimpanan lengkap

- Luas dan volume obat yang

disimpan sudah sesuai
 - Temperatur ruangan

- Kelembaban tertentu

- Ruangan terkunci

C Kelengkapan Sarana di Apotik

- Jumlah Rak,Lemari obat 100 %

lengkap
- Jumlah meja,kursi di Apotik

- Jumlah plastik obat, kertas

puyer, etiket

- Jumlah tempat sampah, dan

alat kebersihan.

D Pelayanan obat di Apotik

1 Pelayanan Resep 100%

lengkap
- Resep terlayani semua sesuai
protap

- selalu membersihkan mortir dan

stamfer setelah meracik obat

- Menulis etiket sesuai ketentuan

2 Penyerahan Obat 100% lengkap

Dengan memberikan informasi

kepada pasien

- Cara pemakaian

- Cara penyimpanan

- Bila tersisa boleh disimpan atau

tidak

- Bila lupa minium obat apa yang

harus dilakukan

- Bila terjadi efek samping apa

yang harus dilakukan

- Bila ada perubahan pada obat

apa yang harus dilakukan

- Bila obat habis dan belum

sembuh apa yang harus
dilakukan
 - Cara penggunaan antibiotik
(penjelasan)

- Cara penggunaan antihistamin

- Bila obat merupakan sirup

kering apa yang harus dilakukan

E Membuat kelengkapan
administrasi kartu stok obat
digudang obat

1 Administrasi Kartu Stok 100%

- Kartu Stock sesuai dengan item

obat

- Pengisian kartu stok selalu

dicatat

- Angka yang tercatat dalam

kartu stok benar dan sesuai
dengan obat

2 Kerapian dan Kebersihan Kartu 100%

Stok

- Disusun dengan rapi

- Disimpan dalam tempat tertentu

- Pengisian data sudah secara

cermat

- Selalu bersih

- Tanggal mutasi terakhir

3 Tersedia lemari 100%

Narkotika/Psikotropika tersendiri
dan terkunci

- Pemuktakhiran Pengisian Kartu

Stock Narkotik/Psikotropik

- Pemuktakhiran Laporan
Narkotik/Psikotropik

- Tanggal mutasi terakhir

F Membuat kelengkapan 100%
administrasi LPLPO

- LPLPO Puskesmas dikirim

secara teratur serta diarsipkan
dan simpan dengan baik

- Data obat di Puskesmas sesuai

dengan Laporan di LPLPO

- Angka yang tercatat dalam

LPLPO benar dan sesuai dengan
bulan lalu

- LPLPO disimpan dengan rapi,

berurutan dan bersih

H Menerapkan penataan obat

yang baik di gudang obat

1 Penataan obat 100%

- Obat yang disimpan sudah

beretiket secara lengkap

- Obat sudah disimpan secara

teratur dan dalam keadaan
bersih

- Obat disimpan dengan

sistimatika tertentu menurut
Abjad, FIFO & FEFO, Bentuk
Sediaan

- Obat kadaluwarsa dan rusak

disimpan secara terpisah /
diserahkan ke DEVO Dinkes
Buleleng dengan Berita Acara
Penyerahan

i Kelengkapan Sarana di 100%

Gudang Obat terpenuhi

- Jumlah Rak,Lemari obat

- Jumlah meja,kursi didalam

Gudang Obat
 j Membuat rencana distribusi 100%
obat ke setiap unit pelayanan

- Ada perencanaan distribusi

obat ke unit pelayanan

- Rencana distribusi diisi secara

lengkap dengan data LPLPO
pustu dan apotik

VI AUDIT INTERNAL

- dilaksanakan pada seluruh 100 %

bagian

- dilaksanakan secara periodik

VII RAPAT TINJAUAN

MANAJEMEN

- dilaksanakan secara periodik 100%

8. Masalah- masalah yang menyangkut operasional manajemen mutu pelayanan dan

penyelenggaraan Puskesmas
 Perlu peningkatan pemahaman yang mendalam tentang pentingnya
pengendalian dan peningkatan mutu pelayanan dengan penguatan visi
dan misi Puskesmas melalui komitmen mutu Puskesmas serta
kesadaran tentang perlunya perbaikan mutu sehingga diperlukan tim
mutu yang kompeten, untuk itu diperlukan diadakannya pelatihan untuk
tim mutu.
 Perubahan tegangan listrik yang tiba-tiba naik dan turun memicu
terjadinya kerusakan sarana prasarana Puskesmas
 Perijinan Ipal yang memerlukan proses panjang untuk melengkapi
berkasnya

9. Rekomendasi untuk ditindaklanjuti

 Disepakati disetujui peningkatan mutu pelayanan dalam upaya
penyelenggaaraan Puskesmas secara profesional berstandar mutu
mengikuti ketentuan regulasi yang ada.
 Rekomendasi perbaikan keseluruhan pembahasan yang dilakukan dalam
pertemuan rapat tinjauan manajemen untuk ditindak lanjuti dalam sistem
oprasional manajemen, UKM ,UKP. Sera Mutu Puskesmas

10. Rencana perbaikan disusun berupa kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan

berdasarkan rekomendasi.
  Segera ditindaklanjuti rencana -rencana perbaikan yang disepakati dan
direkomendasikan untuk menunjang kelancaran pelayanan untuk
memenuhi kepuasan pelanggan
 Disusun rencana perbaikan berupa kesepakatan kegiatan kegiatan
yang akan dilaksanakan
11. Pengendalian dan peningkatan mutu Puskesmas membutuhkan pengetahuan dan
bekerja dalam sebuah sistem yang saling ketergantungan serta keyakinan
kemampuan akan adanya perubahan, untuk itu mari kita belajar bersama-sama
untuk menemukan penyebab dan mencoba menyelesaikannya.
12. PENUTUP

Melalui Rapat Tinjauan menajemen berbagai permasalahan yang terkait

penyelengaraan manajemen mutu Puskesmas meliputi,mutu,kinerja,oprasional sistem
manajemen mutu ,sistem pelayanan dalam memberikan produk layanan kepada
pelanggan ditindaklanjuti dalam upaya-upaya untuk melakukan perbaikan
Keberhasilan Rapat Tinjauan Manajemen tergantung kepada komitmen untuk
melakukan perubahan – perubahan dan perbaikan sesuai dengan kesepakatan dalam
Rapat Tinjauan Manajemen.Puskesmas Kubutambahan II sudah berusaha
memberikan pelayanan dan penyelenggaraan Puskesmas sesuai dengan standar
mutu dan berkelanjutan.
Rapat ditutup oleh penanggung jawab mutu dengan parama santhi…”OM
Shanti Shanti Shanti Om”

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kubutambahan II Penaggung Jawab Mutu

dr Made Asty Sanitha Dewi drg Luh Made Sri Lestari

Nip.198708262015032002 Nip.196712102006042014
DOKUMENTASI