CONTOH KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. R UMUR 20 TAHUN DENGAN KEPUTIHAN PATOLOGIS

Tanggal Pengkajian : Minggu, 19 Desember 2012

Jam : 10.00-selesai
Tempat : Puskesmas Nusa Indah
Pengkaji : Kelompok 1
A. Subjectif
1. Identitas
a. Nama Pasien : Ny. R
Usia : 20 Tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Gol darah : A
Alamat : Imbanagara Ciamis
No Telepon : -
No Register : 12-100-003
b. Nama Penanggung jawab : Tn. S
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Imbanagara Ciamis
No Telepon : -
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sudah 7 hari ini dari vagina keluar cairan kental berwarna kekuningan, berbau,
jumlahnya banyak dan terasa gatal.
3. Riwayat Mensturasi
Ibu mengatakan pertama kali haid pada usia 14 tahun dengan konsistensi cair, banyaknya ±2 kali
ganti pembalut/hari, siklus ±28hari lamanya rata-rata 6 hari tidak ada keluhan yang menyertai haid.
4. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.
5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Terdahulu
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit berat, menular ataupun penyakit keturunan.
b. Perilaku Kesehatan
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang, merokok, alkohol, dll.
6. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan semua anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit, baik penyakit berat
maupun penyakit keturunan.
7. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
Ibu mengatakan makan ±3kali sehari dengan menu bervariasi seperti sayur-sayuran, tahu, tempe dan
daging. Minum ±8 gelas sehari, tidak ada pantangan dan masalah makan ataupun minum.
b. Eliminasi
Ibu mengatakan BAB ±1kali sehari dengan konsistensi lembek, dan BAK 6-8 kali sehari dengan
warna jernih kekuningan, tidak ada penyulit dalam BAK maupun BAB.
c. Istirahat dan tidur
Ibu mengatakan tidur malam ±8jam dan tidur siang 2 jam.
d. Personal Hygiene
Ibu mengatakan mandi dan gosok gigi 2 kali sehari keramas 2 kali seminggu. Ibu biasa menggunakan
pakaian dari bahan yang menyerap keringat, ganti pakaian 2 kali sehari, ganti celana dalam 2 kali
sehari tetapi bahan yang digunakan untuk celana dalam kadang menyerap keringat kadang tidak
menyerap keringat.
e. Pola Hubungan Seksual
Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual ±2 kali dalam seminggu dan tidak ada keluhan dalam
melakukan hubungan seksual.
f. Aktivitas
Ibu mengatakan aktivitas yang biasa dilakukan adalah melakukan pekerjaan ibu rumah tangga seperti
menyapu, mengepel, mencuci pakaian, mencuci piring, memasak dan lain-lain.
8. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan ini merupaka pernikahan yang pertama bagi ibu maupun suaminya, usia ibu pada
waktu menikah 20 tahun dan suami berusia 25 tahun, lamanya menikah baru 2 bulan.
B. Objectif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Keadaan emosional : Stabil
d. Tanda-tanta vital
Tekanan darah : 100/80 mmHg
 Nadi : 75 kali/menit
Resfirasi : 23 kali/menit
Suhu : 37°C
e. Tinggi Badan : 157 cm
f. Berat Badan : 56 Kg
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Rambut bersih, kulit kepala bersih, tidak
rontok, kepala simetris, tidak ada kelainan.
b. Muka : Tidak pucat, tidak ada oedema, simertis,
tidak ada kelainan.
c. Mata : Simetris, besih, sklera berwarna putih,
konjungtiva merah muda, tidak ada
kelainan, refleks
pupil (+).
d. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada tanda infeksi,
pembesaran (-).
tidak ada sekret dan kelainan.
e. Telinga : Bersih, Simetris, letak dan bentuk normal,
lubang telinga bersih, fungsi pendengaran
baik.
f. Bibir dan Mulut : Warna normal, bibir tidak pecah-pecah,
stomatitis (-), gigi tidak berlubang tidak
simetris, lidah normal, gusi normal.
g. Leher : Pembengkakan kelenjar getah bening (-),
kelenjar tiroid (-), tidak ada kelainan.
h. Dada : Bentuk dada simetris, lingkar dada normal,
tojolan puting (+), dimpling (-), tidak ada
kelainan.
i. Abdomen : Bentuk normal, bising usus (+), pembesaran hepar (-), tidak ada kelainan.
j. Genitalia : Tidak ada luka, Varises (+), Ada cairan dengan konsistensi kental berwarna
kekuningan, dan berbau.
a. Ekstremitas atas : Oedema (-), Gerak tangan baik, mengepal
baik, tidak ada kelainan.
Ekstremitas bawah : Oedema (-), Varises (-), Refleks Patella(+),
tungkai simetris, tidak ada kelainan.
k. Anus : Tidak Haemorroid.
C. Analisa
 Ny. R 20 tahun dengan Keputihan abnormal.
D. Penatalaksanaan
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu .
2. Menganjurkan ibu untuk makan yang sehat, pilih makanan yang seimbang (jangan terlalu manis,
berlemak atau berminyak dan mengandung semua zat-zat gizi).
3. Menganjurkan ibu untuk banyak-banyaklah mengkonsumsi cairan terutama air putih minimal 2 liter
per hari.
4. Memberikan obat untuk mengatasi keputihan dan menganjurkan suami untuk di periksa ke dokter.
5. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan daerah vagina dan sekitarnya, jangan menggunakan
sabun yang terlalu keras atau PH-nya basa.
6. Menganjurkan ibu agar tidak membilas vagina secara mendalam bila tidak ada indikasi karena dapat
membunuh bakteri yang dibutuhkan dan mencegah terbentuknya flora normal di dalam vagina.
7. Menginformasikan kepada ibu untuk membasuh vagina dengan cara yang benar yaitu dengan
gerakan dari depan ke belakang. Cuci dengan air bersih setiap buang air dan mandi, biasakan mencuci
tangan sebersih-bersihnya sebelum digunakan untuk membasuh.
8. Menganjurkan ibu untuk mengganti celana dalam sesering mungkin.
9. Menganjurkan ibu ketika menstruasi, pembalut juga harus di ganti sesering mungkin karena darah
merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman.
10. Melakukan kolaborasi dengan dokter kandungan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut..