TAHUN Lihat juga lain Catatan

Umur : Tahun
Nama Jenis Kelamin : Lk Pr NO. HP :

Pekerjaan : Tanggal Masuk Jam : Agama :

Alamat : Tanggal keluar :

Keadaan Penderita Keluar Kalau meninggal

Dipindahkan ke RS sebab-sebab kematian :
Sembuh ………………………………………………………
Berobat Jalan ………………………………………………………
Meninggal ………………………………………………………
Keluar Paksa ………………………………………………………

Dokter yang memeriksa :

DIAGNOSA : Tanda tangan :

Anamnese :

Pemeriksaan Badan :
kesadaran : GCS : TD : P: RR : T:
Kepala / Muka :
Cor / Pul :
Abdomen :
Ekstremitas
Lain - Lain :

Pengobatan

LABORATORIUM ( Tulis / Tempelkan disini hasilnya )