KABUPATEN SITUBONDO

KEPUTUSAN KEPALA DESA …………..

Nomor : 188/…./kode desa/20...

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KELOMPOK KERJA PROFIL DESA
DESA ............... KECAMATAN ............ KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 20...

KEPALA DESA ......................

Menimbang : a. bahwa dalam melaksanakan ketentuan pasal 27
ayat (3) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12
Tahun 2007 tentang Pedoman Penyusunan dan
Pendayagunaan Data Profil Desa/Kelurahan, perlu
membentuk kelompok kerja profil Desa yang
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam
lingkungan Propensi JawaTimur (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9 dan
Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor
41)sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang
Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas
Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II
Surabaya dengan mengubah Undang-Undang Nomor
12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah
Kota Besar Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur,
Jawa Tengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa
Jogyakarta (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1965 Nomor19, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5539) sebagaimana telah beberapa kali diubah,
terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);
 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun
2007 tentang Pedoman Penyusunan dan
Pendayagunaan Data Profil Desa dan Kelurahan;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2016
tentang Pengelolaan Aset Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 53);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun
2016 tentang Kewenangan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1037);
7. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 31 Tahun 2018
tentang Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak
Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa
(Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2018
Nomor 31);
8. Peraturan Desa ................... Nomor ......... Tahun 20...
tentang Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul
dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Lembaran Desa
Tahun 20... Nomor……) ;
9. Peraturan Desa ............. Nomor Tahun 20... tentang
Anggaran Pendapatan dan Belaja Desa Tahun
Anggaran 20.. (Lembaran Desa Tahun 20.. Nomor……);
10. Peraturan Desa ….. (lainnya yang relevan dan berlaku)

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Kelompok Kerja Profil Desa …….
Kecamatan ……… Kabupaten Situbondo tahun 20...
dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan ini.

KEDUA : Tim Kelompok Kerja Profil Desa sebagaimana dimaksud

diktum KESATU melaksanakan kegiatan, meliputi:
a. penyiapan instrumen pengumpulan data;
b. penyiapan kelompok kerja profil desa/kelurahan;
c. pelaksanaan pengumpulan data;
d. pengolahan data; dan
e. publikasi data profil desa dan kelurahan.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan

ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa .............. Tahun Anggaran 20... dan sumber
pendanaan lain yang tidak mengikat, dengan berpedoman
pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
KEEMPAT : Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan, dan apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan dan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Desa ..................

Tanggal : …………………….
KEPALA DESA .....................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

Sdr. Bupati Situbondo;
Sdr. Kepala DPMD Kabupaten Situbondo;
Sdr. Camat ...................;
Sdr. Ketua BPD ………………. ;
Sdr. Masing-masing yang bersangkutan.
 LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa ..................
Nomor : 188/……../kode desa/20...
Tanggal : ………………………………….
Tentang : Pembentukan Tim Kelompok
Kerja Profil Desa Tahun 20...

SUSUNAN TIM KELOMPOK KERJA PROFIL DESA

DESA ............... KECAMATAN ............ KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 20...

KEDUDUKAN
NO. NAMA UNSUR KET.
DALAM POKJA
1. …………………. Penanggungjawab Kepala Desa
2. …………………. Ketua Sekretaris Desa
3. …………………. Kasi Pemerintahan Perangkat Desa
4. …………………. Kaur Keuangan Perangkat Desa
5. …………………. Ka. Kappung ….. Kepala Dusun
6. …………………. Ka. Kappung …. Kepala Dusun
7. LPMD/LKMD LPM/LKD
8. KPMD KPMD
9. Kader PKK Kader PKK

KEPALA DESA .....................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)