PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PATIMPENG
Alamat : Desa Latellang,Kecamatan Patimpeng,Kabupaten Bone,Provinsi Sulawesi Selatan
Kodepos 92768.Email : uptpuskesmaspatimpeng@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PATIMPENG
NOMOR 238 TAHUN 2023

TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN

KEPALA UPT PUSKESMAS PATIMPENG

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai salah satu sarana kesehatan yang

memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki
peran yang sangat penting dalam meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat;
b. bahwa Rujukan pasien sebagai bagian integral dari pelayanan
kesehatan harus diselenggarakan secara bermutu,merata dan
terjangkau,sangat diperlukan untuk mendukung pelayanan
kesehatan yang baik di UPT Puskesmas Patimpeng;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana pada huruf a,
huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Patimpeng tentang Pelayanan Rujukan di UPT Puskesmas
Patimpeng;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 Tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001
Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PATIMPENG TENTANG

PELAYANAN RUJUKAN DI UPT PUSKESMAS PATIMPENG
KESATU : Rujukan dilakukan berdasarkan kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien memerlukan rujukan ke FKRTL.
KEDUA : Dalam melaksanakan setiap rujukan petugas puskesmas
berkewajiban memperhatikan seluruh ketentuan sebagaimana
trersebut dalam lampiran keputusan ini
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Patimpeng
Pada tanggal 22 Januari 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS PATIMPENG

H. A. ABD. AZIS
PENATA
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PATIMPENG
NOMOR : 238 TAHUN 2023
TENTANG : PELAKSANAAN RUJUKAN DI UPT PUSKESMAS PATIMPENG

PELAKSANAAN RUJUKAN DI UPT PUSKESMAS PATIMPENG

Rujukan medis merupakan pelimpahan wewenang dan tanggung jawab untuk

masalah kedokteran sebagai respon terhadap ketidakmampuan fasilitas kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan para pasien dengan tujuan untuk menyembuhkan dan atau
memulihkan status kesehatan pasien. Merujuk bukan suatu bentuk terapi. Rujukan dilakukan
apabila pasien berada dalam suatu keadaan yang tidak terkontrol dan tidak bisa diramalkan.
Keadaan ini memungkinkan penurunan keadaan pasien. Dokter akan merujuk pasien
apabila memenuhi salah satu dari kriteria “TACC” (Time - Age- Complication - Comorbidity)
berikut :
 Time : Jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi kronis
atau melewati Golden Time Standard.
 Age : Jika Usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan
meningkatkan risiko komplikasi serta risiko kondisi penyakit lebih
berat.
 Complication : Jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien
 Comorbidity : Jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang memperberat
kondisi pasien

Selain kriteria diatas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi dasar bagi dokter untuk
melakukan rujukan demi keberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan pasien

A. Beberapa Keadaan Klinis Pasien Yang Memerlukan Rujukan

KEADAAN KLINIS
Susunan Syaraf  Trauma Kapitis
Pusat  Luka Tembus atau Fraktur Impresi
 Luka Terbuka, dengan atau tanpa kebocoran cairan
serebro-spinal
 GCS < 14 atau penurunan GCS
 Tanda Lateralisasi
 Trauma medulla spinalis atau fraktur vertebra yang berat
Toraks  Mediastinum melebar atau curiga cedera pembuluh darah
besar
 Cedera dinding dada berat atau Kontusio Paru
 Cedera Jantung
  Pasien yang membutuhkan ventilasi untuk waktu lama
Pelvis/ Abdomen  Kerusakan Pelvic- ring yang tidak stabil
 Kerusakan Pelvic- ring dengan Syok, dan tanda
perdarahan berlanjut
 Fraktur Pelvis terbuka
 Fraktur terbuka yang berat
Ekstrimitas  Traumatik amputasi yang mungkin masih dapat dilakukan
Re-implantasi
 Fraktur Intra Artikular yang rumit
 Crush injury yang berat
 Iskemia
Cedera Multi sistem  Trauma Kapitis disertai trauma wajah, thoraks, abdomen,
atau pelvis
 Cedera pada lebih dari 2 regio tubuh
 Luka bakar berat atau luka bakar dengan cedera lain
 Fraktur tulang panjang proksimal pada lebih dari satu
tulang
Faktor Ko- Morbid  Umur > 55 tahun
 Anak- anak
 Penyakit jantung atau pernafasan
 Insulin Dependens Diabetes Mellitus, Obesitas Morbid
 Kehamilan
 Imunosupresi
Penurunan Keadaan  Diperlukan ventilasi mekanik
Lebih Lanjut  Sepsis
 Kegagalan organ tunggal atau multiple (Penurunan
keadaan susunan syaraf pusat, jantung, pernafasan,
hepar, ginjal, atau system koagulasi)
 Nekrosis jaringan yang luas

B. Persiapan pasien Rujukan

a. Memberikan informasi yang di butuhkan pasien atau keluarga pasien yang akan
dirujuk sehingga pasien dan keluarga pasien memahami dan membrerikan
keputusan persetujuan atau penolakan dilakukan rujukan yaitu
- Diagniosa dan terapi dan/atau Tindakan medis yang diperlukan demi
keselamatan dan peningkatan derajat Kesehatan pasien
- Alasan dan tujuan dilakukan rujukan dan kapan rujukan harus dilakukan
- resiko yang dapat timbul apabila tidak dilakukan rujukan Transportasi yang akan
digunakan untuk merujuk sesuai dengan kondisi pasien serta kesediaan sarana
transportasi
 - Fasilitas Kesehatan lanjutan yang di tuju yang bekerja sama dengan puskesmas
Patimpeng
b. Transportasi yang akan digunakan untuk merujuk sesuai dengan kondisi pasien
c. Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas yang berkompoten
d. Menghubungi RS tujuan sebelum melakukan Rujukan
e. Melengkapi Dokumen antara lain
- Surat persetujuan Rujukan
- Surat Rujukan
- Resume Rujukan
- Monitoring Selama Rujukan
C. Pasien dengan kondisi emergensi distabilkan terlebih dahulu sebelum di rujuk

Latellang, 22 Januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS PATIMPENG,

H. A. ABD. AZIS
PENATA