FORMULIR KEGIATAN BULANAN

NAMA :
PANGKAT/ GOL :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
BULAN :

PENILAIAN PARAF
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN TARGET TAHUNAN (SESUAI SKP) URAIAN KEGIATAN TARGET REALISASI ATASAN ATASAN
LANGSUNG LANGSUNG
Melakukan pengkajian pada ibu hamil Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis
1 5 0.42 0.35
patologis 70

2
3
4
5
6
7

……………………………………., …………………………………………
Pejabat Penilai, PNS Yang Bersangkutan

Nama …………………………… Nama ……………………………

Pangkat/Golongan ……………………… Pangkat/Golongan ………………………
NIP. ……………………………. NIP. …………………………….
 FORMULIR KEGIATAN BULANAN
NAMA : Dewi Tiorida Banjarnahor, S.Kep., Ns
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I/IIId
NIP : 19860623 200903 2 006
JABATAN : Perawat Muda
UNIT KERJA : RSUD Sidikalang
BULAN : April 2023

TARGET PENILAIAN
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN TAHUNAN URAIAN KEGIATAN TARGET REALISASI ATASAN
(SESUAI SKP) LANGSUNG
Melakukan komunikasi terapeutik dalam 3.00 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.25 0.25
1 tercapai
pemberian asuhan keperawatan (0,004) pemberian asuhan keperawatan (0,004)
4.20 0.35 0.35
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
2 tercapai
kompleks pada area medikal bedah (0,0056) kompleks pada area medikal bedah (0,0056)

0.80 0.07 0.07

3 Melakukan perawatan luka (0,008) Melakukan perawatan luka (0,008) tercapai

1.32 0.11 0.11

Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien
4 tercapai
dalam rangka melakukan upaya preventif (0,0044) dalam rangka melakukan upaya preventif (0,0044)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0.39 0.39
5 4.73 tercapai
aman serta bebas resiko penularan infeksi (0,0063) aman serta bebas resiko penularan infeksi (0,0063)
0.33 0.33
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi
6 pasien selama dilakukan tindakan keperawatan 3.9 pasien selama dilakukan tindakan keperawatan tercapai
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien (0,0052) spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien (0,0052)

Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi 0.08 0.08
7 0.96 tercapai
dengan dokter (0,0048) dengan dokter (0,0048)
Melakukan pendokumentasien tindakan Melakukan pendokumentasien tindakan 0.13 0.13
8 1.5 tercapai
keperawatan (0,002) keperawatan (0,002)

Sidikalang, 30 April 2023

Pejabat Penilai, PNS Yang Bersangkutan

Eva Judika Elektra Napitupulu, SST Dewi Tiorida Banjarnahor, S.Kep., Ns

Penata Tk.I/IIId Penata Tk. I/IIId
NIP.19740924 2010 01 2 002 NIP 19860623 200903 2 006