DAFTAR TILIK

Unit : ……………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………

NO KEGIATAN YA TIDAK TB.

a. Identifikasi Kebutuhan dan Harapan masyarakat melalui survey:
Apakah Penanggungjawab UKM dan pelaksana UKM menyiapkan instrument berupa
1.
Kuesioner tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat / Sasaran ?
Apakah Penanggungjawab UKM dan pelaksana UKM membagikan kepada masyarakat/
2.
sasaran?
Apakah Penanggungjawab UKM dan pelaksana UKM meminta kepada masyarakat/
3.
sasaran untuk mengisi kuisioner tentang Identifikasi Kebutuhan Masyarakat/ Sasaran?
Apakah Penanggungjawab UKM dan pelaksana UKM mengumpulkan kuisioner yang
4.
sudah diisi masyarakat/ sasaran?
5. Apakah Penanggungjawab UKM dan pelaksana UKM merekap hasil kuisioner?
Apakah Penanggungjawab UKM dan pelaksana UKM menganalisa hasil identifikasi
6.
kebutuhan dan harapan masyarakat / sasaran?
Apakah Penanggungjawab dan pelaksana UKM membuat rencana usulan kegiatan
7.
berdasarkan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat?
Identifikasi Kebutuhan dan Harapan masyarakat melalui informasi langsung dari
b.
pelanggan:
Apakah Penanggungjawab UKM dan pelaksana UKM menyiapkan instrument berupa
1.
nomor kontak HP.
Apakah Penanggungjawab UKM dan pelaksana UKM menerima informasi harapan
2.
masyarakat / sasaran melalui berbicara langsung, telpon dan pesan singkat (SMS).
Apakah Penanggungjawab UKM dan pelaksana UKM memasukkan harapan
3.
masyarakat kedalam sebuah rekapan.
Apakah Penanggungjawab UKM dan pelaksana UKM menganalisa hasil identifikasi
4.
kebutuhan dan harapan masyarakat sasaran.
Apakah Penanggungjawab UKM dan pelaksana UKM membuat rencana usulan
5.
kegiatan berdasarkan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat.
c. Identifikasi Kebutuhan dan Harapan masyarakat melalui kotak saran :
Apakah Penanggungjawab UKM menyiapkan dan memasang kotak saran lengkap
1.
dengan peralatan menulis di lingkungan puskesmas.
2. Apakah Penanggungjawab UKM membuka kotak saran setiap satu minggu sekali.
Apakah Penanggungjawab UKM mengumpulkan harapan masyarakat kedalam sebuah
3.
buku catatan.
Apakah Penanggungjawab UKM memberikan hasil rekapan harapan dan kebutuhan
4.
masyarakat kebagian Admen untuk didokumentasikan
4/5
 5. Apakah Penanggungjawab UKM menerima kembali hasi lrekapan dari admen
Apakah Penanggungjawab UKM bersama pelaksana UKM menganalisa hasil
6.
identifikasi harapan masyarakat sasaran.
Apakah Penanggungjawab UKM bersama pelaksana UKM membuat rencana usulan
7.
kegiatan berdasarkan identifikasi kebutuhan masyarakat.
d. Identifikasi Kebutuhan dan Harapan masyarakat melalui Sarasehan:
Apakah Penanggungjawab UKM dan pelaksana UKM mengadakan sarasehan bersama
1.
lintas sektor terkait.
Apakah Memberi kesempatan kepada masyarakat untuk menyampaikan harapan dan
2.
kebutuhan masyarakat.
Apakah Penanggungjawab UKM merekap kebutuhan dan harapan masyarakat yang
3.
disampaikan.
Apakah Penanggungjawab UKM membuat rencana usulan kegiatan berdasarkan
4.
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat.

Compliance rate (CR) =

Plupuh, ………………………………
Pelaksana/ Ouditor

(...............)

5/5