PTSL TAHUN ANGGARAN 2023

DI 208 : /2023
Nomor Berkas : /2023
Luas : m2
Nomor Hak :
RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
Desa/Kelurahan :
NIB :
I IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN
1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/blok: RT/RW:
2. YANG BERKEPENTINGAN

Nama : Perorangan/Badan Hukum

KTP/NIK
(Perorangan) : Tgl. Lahir:
Pekerjaan :

Tempat Tinggal :

Badan Hukum : Badan Hukum / Pemerintah Kab / Kota / Desa / Kelurahan / BUMN

Akta Pendirian : No...................................tanggal...........................................

Didaftar di Pengadilan Negeri.............................Tanggal.....................No..................

Perhatian: Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat,
Dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIAT LAMPIRAN
II. DATA TENTANG KEPEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A KEPEMILIKAN/PENGUASAAN
1 Bukti-bukti kepemilikan/Penguasaan:
a. Sertipikat :

Atas nama

b. Waris

Nama Pewaris

Meninggal Tahun
Surat Keterangan : Ada  Tidak ada  (Lengkap dengan surat Keterangan
Waris)
Waris : Ada  Tidak ada  (Lengkap dengan surat Keterangan
Waris)
c. Hibah/Pemberian

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Akta PPAT

Tanggal :......................................No. Akta PPAT:

Nama PPAT :......................................................................

d. Pembelian

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / kwitansi / Akta PPAT / Lisan

Tanggal :......................................No. Akta PPAT:

Nama PPAT :......................................................................

e. Pelelangan : Risalah Lelang : Tahun...................Tanggal.................

Tempat dan Nama Kantor Lelang :....................................................................

f. Putusan Pemberian Hak:
 Jabatan Pejabat yang memtuskan:
Surat Keputusan No............................Tanggal.............................
Persyaratannya : Telah Dipenuhi Belum dipenuhi:
Perwakafan : Akta Pengganti Ikrar Wakaf No....................................
Tanggal:
Nadzir/Nadzir sementara:
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri ATR/KBPN
Nomor 3/SE/X/2018 tanggal 9 Oktober 2018 tentang Penandatanganan Buku
Tanah dan Sertipikat dalam keadaan tertentu)
h. Lain-lain sebutkan:

(Surat Penguasaan Fisik Bidang Tanah, tanggal ………………………………………………)

2. Bukti Perpajakan Uraian
Patok D/Letter C, Girik, ketikir : Kantor yang menerbitkan :
a.
Pajak Hasil Bumi Tahun/tanggal :
Kantor yang menerbitkan :
b. Verponding Indonesia
Tahun/tanggal :
Kantor yang menerbitkan :
c. IPEDA / PBB / SPPT
Tahun/tanggal :
Lain-lain sebutkan: bukti Kantor yang menerbitkan :
d.
dilampirkan Tahun/tanggal :
Surat Pernyataan / Keterangan
Bukti Terlampir
Terlampir
3. Kenyataan Penguasaandan Penggunaan Tanah :

a. Pada tahun ……………….. dikuasai/dimiliki oleh .................. Berdasarkan.................

Berikutnya pada tahun ………….......oleh………………….. diperoleh dengan cara
Perolehan..….dst (sampai dengan pemohon)(dapat ditambahkan dengan
b. lembar tambahan secara terpisah dan menjadi satu kesatuan dengan DI 201).
Penggunaan tanah : Sawah:  Ladang:  Kebun: Kolam Ikan: Perumahan: 
c. Industri:  Perkebunan:  Dikelola Pengembang: 
Lapangan umum:  Pengembalaan Ternak : 
Lain-lain : ………………................……. (sebutkan)
4. Bangunan di Atas Tanah :
a. Jenisnya : Rumah Hunian:  Gudang:  Kantor:  Bengkel:  Toko: 
Pagar:  Rumah Ibadah:  Lain-lain : ............................... (sebutkan)
b. Tidak ada bangunan: 
5. Status Tanahnya: Uraian
a. Tanah dengan Hak Adat Hak Milik Adat: Hak Gogol:
Perorangan: Hak Sanggan : Hak Yasan :
Hak Anggaduh: Hak Pekulen:
Hak Norowito :
Hak Lain : .........................(sebutkan)

b. Tanah Negara: HPL: Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota:

Dikuasai Kementerian/Lembaga:
Dikuasai secara Perorangan:
Lain-lain sebutkan: ..........................
c. Tanah bagi kepentingan Umum Tanah Kuburan : Tanah Pangonan:
Tanah Pasar : Tanah Lapang :
Tanah Kas Desa :
Lain-lain sebutkan: ...........................

d. Lain-lain sebutkan :

6. Beban-beban Atas Tanah :

7. Bangunan Kepentingan umum dan Sosial (kalau ada uraian):

8. Perkara/Sengketa atas tanah:

a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraian) :

b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraian) :

B YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA

(SATGAS YURIDIS)

KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR

III.
PERTANAHAN KABUPATEN/KOTA................................................
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan
bahwa:
a. Tanah Hak: Milik: HGU: HGB: Hak Pakai:
b. Bekas tanah adat perorangan: HMA: Gogol Tetap: Pekulen: Andarbeni:
Tanah Negara: Dikuasai langsung oleh Negara: BUMN:
c.
Instansi Pemerintah Kabupaten/Kota: Badan Otorita: Desa/Kelurahan:
d. Lain-lain sebutkan:
Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu............................................dapat/tidak dapat diusulkan
Untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai
3. Pembebanan atas tanah: Sedang diagunkan: Tidak diagunkan:
4. Alat bukti yang diajukan: Lengkap Tidak lengkap : Tidak ada:
NIB :
Dibuat di :
Tanggal :
Oleh :

KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

AGUS HARIYANTO, S.H ROSI PRAMULA ANGGRIAWAN, S.Tr JULISAR ALDI, S.H
NIP. 196908061994031002 NIP. 199511172014021001 NIP. 199407182019031001

Anggota Panitia Ajudikasi PTSL:

1. MUHAMMAD IQBAL FAHLEVIE, S.M (.........................................................)

2. M. FIRDAUSI, S.H (.........................................................)

3. NUR HUDA AKHIRUDIN, S.Si (.........................................................)

4. KEPALA DESA (.........................................................)

IV. SANGGAHAN/KEBERATAN

a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara yang

 Berkepentingan dengan (nama)....................................................Gugatan ke Pengadilan telah
diajukan/tidak diajukan
b. Selama pengumuman ada/tidak ada yang menyanggah
c Nama penyangah :................................................................................................................
Alamat :................................................................................................................
.................................................................................................................
d. Alasan penyanggah :
Beserta surat buktinya : ........................................................................................................
..............................................................................................................................................
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)
2. Penyelesaian Perkara/sengketa/sanggahan:

V. 1. Nama Pemilik/yang berkepentingan:

2. Status Tanah: Tanah Milik/Tanah Negara
3. Pertimbangan dalam hal status a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan
dengan Berita acara Pengesahan Pengumuman data fisik
VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN dan data yuridis tanggal........Nomor.........hak
TANAH SISTEMATIS LENGKAPatas tanah
ini ditegaskan/diakui konversinya menjadi Hak Milik
dengan pemegang haknya................................K1)
Mengingat Instruksi Presiden Nomor b. 2 Tahun
Diproses2018 melalui
tentang Percepatan
pemberianPendaftaran hak Tanah
berupa
Sistematis Lengkapjo. Peraturan Menteri HM/HGB/HP...........(K1)
Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor.06 tahun 2018 tentang c. Tanah dalam Tanah
Pendaftaran proses perkara/sengketa
Sistematis Lengkap dengan Nomor
dan Surat
Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Perkara.....................tanggal.......................(K2)
Mukomuko tanggal........Nomor : .......................
d.
tentang penetapan lokasi PTSL di Kabupaten Tanah belumserta
Mukomuko dapatmemperhatikan
dibukukan atau kesimpulan
diterbitkan sertipikat
Panitia
sehingga dibuat dalam daftar tanah........................(K3.1,
Ajudikasi PTSL yang tercantumdalam RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS, maka :
K3.2)
Mukomuko, 2023
1. Berdasarkan data fisikdan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …….. Nomor KETUA
……….. PANITIA AJUDIKASI
D.I 202),Hak atasPTSL
tanah
ini ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak KABUPATEN
Milik dengan MUKOMUKO
pemegang hak
tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada keberatan/sedang diproses di Pengadilan
dengan/tanpa sita jaminan (K1)*)
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal ………………………… Nomor ………….………..
AGUS HARIYANTO, S.H
D.I 202) bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA. NIP.196908061994031002
3. Kepada yang menempati dan menguasai, nama ………………………………… dapat/tidak dapat
diusulkan untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai(K1)
Catatan:
4. coret seluruh
Berdasarkan kata-kata
data no.3 data
fisik dan bila tidak diperlukan
yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …….. Nomor ……….. D.I 202) bidang tanah
yang diuraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam PERKARA/SENGKETA,
sehingga proses sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang
telah mempunyai kekuatan hokum tetap/ hasil musyarawah yang menentukan pihak yang
berhak/ mediasi. (K2)*)
5. Biaya Perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB) :
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor....... tanggal....... .
6. Pajak Penghasilan (PPh) :
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor......tanggal........

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di : Mukomuko
Pada tanggal :

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN MUKOMUKO

AGUS HARIYANTO, S.H

NIP.196908061994031002
Catatan:
- Beri tanda lingkara untuk nomor yang dipilih
- *)Coret semua ketentuan yang tidak diperluan
 FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tanggan dibawah ini:

Nama : ....................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................................
Nomor Identitas (KTP/SIM) : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Nomor Telepon : ....................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri/selaku kuasa:

Nama : ....................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................................
Nomor Identitas (KTP/SIM) : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Nomor Telepon : ....................................................................................
Berdasarkan surat kuasa No : ................................Tanggal........................................

Dengan ini mengajukan:

Pendaftaran Konversi Penegakan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak*
Atas bidang tanah : ....................................................................................
Terletak di : ....................................................................................
Kelurahan : ....................................................................................
Kecamatan : ....................................................................................
Kabupaten/Kota : ....................................................................................

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *):

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi KK
3. Alas hak:
a. Akta/Surat Jual Beli Tanggal.....................Nomor.......................
b. Surat Keterangan........................................................................
c. Alas hak lainnya..........................................................................
4. SPPT PBB Yahun berjalan
5. Bukti Pembayaran BPHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang*
6. Bukti pembayaran PPh atau Surat Pernyataan PPH terhutang*
7. Surat Pernyataan.............................................................................
8. ........................................................................................................

Hormat kami,

(......................................)

Catatan:
*Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Agama :
Umur Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai/ memiliki
sebidang tanah yang terletak di:
Jalan :
RT/RW :
Desa/ Kelurahan :
Kabupaten/ Kota : Mukomuko
NIB :
Status Tanah : Pertanaian/ Non Pertanian *)
Dipergunakan Untuk :

Batas-batas tanah :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

1. Bidang tanah tersebut adalah benar milik saya bukan milik orang lain dan
statusnya adalah Tanah Negara/Tanah Ulayat/...........................*)
2. Bidang tanah tersebut saya kuasai secara fisik sejak tahun .............. yang sampai
saat ini saya kuasai secara terus menerus.
3. Bidang tanah tersebut saya peroleh dari .................................................... sejak
tahun ..................
4. Penguasaan bidang tanah tersebut dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh
saya sebagai yang berhak atas bidang tanah tersebut.
5. Perolehan tanah dibuat sesuai data yang sebenarnya dan apabila ternyata di
kemudian hari terjadi permasalahan menjadi tanggung jawab pemohon sepenuhnya
dan tidak akan melibatkan Kementerian.
6. Bidang tanah tersebut tidak terdapat konflik/sengketa/perkara dan keberatan dari
pihak lain atas tanah yang dimiliki atau tidak dalam keadaan sengketa.
7. Bidang tanah tersebut tidak dijadikan/ menjadi jaminan sesuatu utang/ tidak
terdapat keberatan dari pihak Kreditr (apabila dijadikan/ menjadi jaminan sesuatu
utang)*)
8. Bidang tanah tersebut bukan aset *)
a. Pemerintah/Pemerintah Daerah/ Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha
Milik Daerah; atau
b. Pemerintah/ Pemerintah Daerah/ Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha
Milik Daerah lain, untuk permohonan Hak Pengelolaan atau Hak Pakai selama
dipergunakan yang dimohon oleh instansi pemerintah.
9. Bidang tanah tersebut berada di luar kawasan hutan, di luar areal yang dihentikan
perizinannya pada hutan alam primer dan lahan gambut.
10. Bersedia untuk tidak mengurung atau menutup perkarangan atau bidang tanah
lain dari lalu lintas umum, akses publik dan/ atau jalan air.
11. Bersedia melepaskan tanah untuk kepentingan umum baik sebagian atau
seluruhnya.
12. Bersedia dan sanggup untuk tetap melaksanakan kegiatan Corporate Social
Responsibility (CSR), untuk permohonan Hak Guna Bangunan dan Hak Pakai
dengan Jangka waktu yang diajukan oleh Pemohon badan hukum yang
menjalankan kegiatan usahanya di bidang dan/ atau berkaitan dengan sumber
daya alam.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur –
unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul
menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia
sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh :

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Mukomuko,
Saksi-saksi : Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000
1.

( )
( )
2.

( ) Mengetahui,
Kepala Desa/ Lurah

( )
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN
PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………………………………………
Umur :…………………………………………
NIK :…………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………
Alamat :…………………………………………
…………………………………………
Adalah pemilik tanah seluas ±……………m2 Desa/Kelurahan ……………………..
Kecamatan…………………… Kabupaten/Kota ………………………………………..
berdasarkan ……………………

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang
berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada
alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan
sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan;
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis
pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas
permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak
ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada
gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan

penuh tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila
diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di
hadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan: ……………., ……………………

Sebelah Utara: Yang membuat pernyataan

(…………………………....)
Sebelah Timur:

(Meterai cukup)
(…………………………....)
Sebelah Selatan:

………………………………….
(…………………………....)
Sebelah Barat:

(…………………………....)

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/

berbatasan atau diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah
SKETSA BIDANG TANAH
Informasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-
lain) atau unsur geografis (jalan, sungai, jembatan).

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah,

………………………………….