KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS A

NOMOR :

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS A,

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter

perlu mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan
tugas dengan tetap melakukan pengawasan;

b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien

membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang
spesifik;

b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud

pada huruf a dan b, maka ditetapkan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Sambungmacan II tentang
Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga
Paramedis;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 thun 2019

tentang Puskesmas;

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor

512/ MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.02.02/ MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Perawat;
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/ MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Bidan;

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS A TENTANG

n PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA
TENAGA PARAMEDIS

Pertama : Dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga

Paramedis perawat maupun bidan apabila
meninggalkan tugas sebagaimana terlampir dalam surat
keputusan ini;

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam menetapkan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas A,

NAMA KAPUS
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS A
NOMOR :
Tanggal :

1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA

PARAMEDIS DIRUANG PEMERIKSAAN UMUM

N NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

O GOLONGAN

1. Dokter
Umum

2. Dokter
Umum

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

N NAMA PETUGAS NIP PANGKAT/ JABATAN

O GOLONGAN

1.

3.

4.

6.

8.

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnose
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan
 2. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS
DIRUANG PELAYANAN MTBS

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. Dokter
Umum

2. Dokter
Umum

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PETUGAS NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. II C Bidan
Pelaksana

2. II D Bidan
Pelaksana

3. III A Bidan Pel.

Lnjutan

4. III B Bidan
Pratama

5. III A Bidan Pel.

Lanjutan

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnose
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan
 3. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS
DIRUANG PELAYANAN LANSIA

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. Dokter
Umum

2. Dokter
Umum

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PETUGAS NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. III A Bidan Pel.

Lanjutan

2. III D Penyulu
Penyelia

3. Bidan

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnose
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan
 4. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS
DIRUANG PELAYANAN R. Tindakan

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. Dokter
Umum

2. Dokter
Umum

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PETUGAS NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. III A Perawat
Mahir

2. III A Perawat
Mahir

3. III D Perawat
Penyelia

4 Bidan

5 Bidan

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnose
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan
 5. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI TERHADAP PERAWAT
GIGI

N NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

O GOLONGAN

1. Dokter Gigi

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

N NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN

O GOLONGAN

1. 1 III B Perawat gigi

Pel. Lanjutan

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien gigi
2. Mencabut gigi susu
3. Membersihkan karang gigi
4. Tumpatan sederhana
5. Membuat terapi pengobatan pasien gigi

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas A,

NAMA KAPUS
 KOP
SURAT

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS A
NOMOR :

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS APOTEK
KEPADA TENAGA PARAMEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS A,

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis petugas apotek

perlu mendelegasikan wewenang kepada petugas lain yaitu
petugas paramedis apabila meninggalkan tugas deng tetap
melakukan pengawasan;

b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien

membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;

b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada

huruf a dan b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Sambungmacan II tentang Pendelegasian
Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis;

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 128

tahun 2014 tentang Puskesmas;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.02.02/ MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan
dan Praktik Perawat;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.02.02/ MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan
dan Praktik Bidan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/

MENKES/ PER/ 2011 tentang Praktik dan Izin Kerja Petugas
farmasi;

5. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara

Nomor : 07/ KEP/M.PAN/12/1999 tentang Jabatan Fungsional
Asisten Apoteker dan Angka Kreditnya;

MEMUTUSKAN:

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS A TENTANG

n PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS APOTEK
KEPADA TENAGA PARAMEDIS

Pertama : Petugas apotek mendelegasikan wewenang kepada tenaga

Paramedis apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir
dalam surat keputusan ini;

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
menetapkan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas A,

NAMA KAPUS

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS A

 NOMOR
Tanggal :

1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

NO PETUGAS APOTEK NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. Tenaga
Teknis
Kefarmasian

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. - - Tenaga
Teknis
Kefarmasian

2. - -

Tugas yang dilaksanakan adalah :

1. Menerima resep dari pasien
2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
3. Membuat obat puyer
4. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan aturan pakai

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas A,

NAMA KAPUS