PEMERINTAH KABUPATEN No.

RM
MOROWALI UTARA
UPT. PUSKESMAS MAYUMBA Nama : …………………………………
Alamat : Jln. Poros Tiwaa –Era Desa Mayumba, Tanggal Lahir : ………………………………….
Kode Pos : 94965,
E-Mail : seselero1301@gmail.com
Jenis Kelamin : L / P

ASESMEN KEGAWAT DARURATAN TRAUMA

Tanggal :
Jam Pengkajian : Kategori TRIASE

Keluhan Saat Ini /Mekanisme Kejadian Riwayat Alergi

PRIMARY SURVEY
AIRWAY BREATHING
Bebas Spontan
Gurgling Tachipneu
Stridor Dispneu
Wheezing Apneu
Ronchi Ventilasi Mekanik
Terintubasi Memakai Ventilator

CIRCULATION DISABILITY
Nadi Kuat Lemah Respon
CTR < 2 detik > 2 detik Alert Verbal Pain Unrespon
Warna Kulit Normal Pucat Pupil
Kuning Isokor Anisokor Pint Point Midriasis
Perdarahan Tidak Ada Terkontrol Reflex Cahaya : ………./…………
Tidak GCS E : …….. V : …….. M : ……….
Terkontrol

SECONDRARY SURVEY
BP : ……../……..mmHg HR : …….x/menit RR : ………..x/menit T : ……….C
Muka Belakang Nyeri Luka bakar
Keterbatas bergerak Gigitan
Deformitas V. Appertum
Abrasi Ptechiae
Laserasi Lainnya….
Kontusio

Skala Resiko Jatuh

BB : …..kg TB : ……cm PB : …….cm
Ringan Sedang Berat
Nyeri Tidak Ya

Pencetus : ……………………………………………..
Gambaran Nyeri : ……………………………………………..
Lokasi Nyeri : ……………………………………………..
Skala Nyeri : ……………………………………………..
Metode VAS/CPS/FLACC)
Riwayat Penyakit Terdahulu :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS

TERAPI / TINDAKAN

Tanggal : ……………………. Jam : …………

Yang Mengkaji

……………………………..
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)