Surat Keterangan Domisili

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Budi Hartoyo

Tempat/Tanggal Lahir : Kendal, 15 Desember 1986

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat Lengkap : Dusun. Tegalsari Rt. 002 Rw. 005

Desa. Rowosari Kec. Rowosari Kab. Kendal 51354

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kabupaten Kendal
Kecamatan Rowosari Desa Rowosari

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Rowosari,04 April 2023

Ketua/Pengurus SLS Yang menyatakan

Supar Budi Hartoyo