Subang, 25 Agustus 2023

Yth.Ketua Panitia Seleksi

Di Subang

Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Calon Kepala Sekolah TK,

Pendidikan Dasar dan Pengawas Sekolah di Lingkungan Pemerintahan Daerah
Kabupaten Subang Nomor KP.06.01/2660-Sekre.02 saya yang bertanda tangan
di bawah ini,

Nama : Dian Wahyudin, S.Pd

NIP : 19851007201410 1 001
Pangkat ( Gol) : III/C
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Negeri Purwa Mekar

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Calon Kepala Sekolah TK, Pendidikan
Dasar dan Pengawas Sekolah, serta akan mengikuti seluruh ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh

dokumen persyaratan yang ditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Dian Wahyudin, S.Pd

NIP. 19851007 201410 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Wahyudin, S.Pd

NIP : 19851007 201410 1 001

Pangkat Golongan : III/C

Unit Kerja : SDN Purwa Mekar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Jika tidak lulus Seleksi Calon Kepala Sekolah saya akan menerima seluruh hasil
proses seleksi yang dilakukan oleh Panitia Seleksi;
2. Jika lulus Seleksi Calon Kepala Sekolah saya bersedia untuk ditempatkan di satuan
pendidikan di lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Subang
berdasarkan hasil seleksi yang dilakukan oleh panitia seleksi.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung
jawab.

Subang, 25 Agustus 2023

Materai

Dian wahyudin, S.Pd

NIP. 19851007 201410 1 001 .
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dian Wahyudin, S.Pd

NIP : 198510072014101001

Pangkat/Golongan : III/ C

Jabatan : Guru

Unit Kerja : SD Negeri Purwa Mekar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi

yang disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah
benar.

2. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah

kami sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab

Subang, 25 Agustus 2023

Materai

Dian wahyudin, S.Pd

NIP. 19851007 201410 1 001 .
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH/SEDANG MENGGUNAKAN NARKOBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dian Wahyudin, S.Pd

NIP : 198510072014101001
Pangkat/Golongan : III/ C
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Negeri Purwa Mekar

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tidak pernah/sedang menggunakan

narkoba.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di

kemudian hari ternyata isi surat keterangan ini tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Subang, 25 Agustus 2023

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Koordinator Wilayah
Kecamatan Patokbeusi
Materi

TATANG KARYA PRIATNA, S.Pd DIAN WAHYUDIN, S.Pd

NIP. 19660310 198610 1 002 NIP. 19851007 201410 1 001
 BIODATA CALON PESERTA SELEKSI
KEPALA SEKOLAH TK DAN PENDIDIKAN DASAR KABUPATEN SUBANG

A. Identitas Pegawai
1. Nama : Dian Wahyudin, S.Pd
2. NIP : 19851007 201410 1 001
3. Tempat/tanggal lahir : Sumedang 7 Oktober 1985
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Jenis Kepegawaian : PNS
7. Alamat Rumah : Dusun Bakan Asem II Desa Tanjungrasakidul
Kec. Patokbeusi Kabupaten Subang
8. Pangkat Terakhir : III/ c
9. Jabatan Terakhir : Guru Kelas
10. Unit Kerja : SDN Purwa Mekar

B. Riwavat Kepangkatan
Pangkat Surat Keputusan Pejabat Yang
NO. TMT
Golongan/Ruang Nomor Tanggal Menetapkan
1 2 3 4 5 6
1. Penata Muda, III/a 01/02/2016 821/ KEP.32-BKD/2016 12/01/2016 H. OJANG SOHANDI

2. Penata Muda TK. 1, III/b 01/10/2019 KP.11.h / Kep. 497- BKP 30/09/2019 RUHIMAT
SDM 2019
3. Penata, III/c 01/10/2022 KP.11.h / Kep. 497- BKP 30/09/2022 RUHIMAT
SDM 2019

C. Riwayat Jabatan
TMT Surat Keputusan Pejabat Yang
NO. Jabatan Jabatan Menetapkan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6
1. Guru Pertama 30/12/2016 823/KEP.505- 30/12/2016 Hj. IMAS
BKPSDM 2016 ARYUMNINGSIH
2. Guru Muda 20/07/2022 KP.11.k/Kep.358- 20/07/2022 RUHIMAT
BKPSDM/2022

D. Riwayat Pendidiian
1. Pendidikan Umum
Jenjang dan Nama Nama STTB/IJAZAH
NO. Juruan Sekolah/Akademi/ Kepsek/Dekan/ Nomor Tanggal
Pendidikan Perguruan Tinggi Ketua/Rektor
1 2 3 4 5 6
1. SD SDN PURWA MEKAR TISNA SUMITRA No. 02 OA oa 12/06/1997
0542945
2. SMP SLTP N 3 PABUARAN Drs. DARYANA No. 02 DI 24/06/2000
0370200

3. SMA SMUN 1 JATISARI Drs. SUHERMAN No. DN 02 Mu 9/06/2003

0044926

4. D2 Universitas Pendidikan Prof. Dr. H Sunaryo 02020412 31/12/2005

Indonesia Kampus Kartadinata, M.Pd
Purwakarta

5. S1 Universitas Pendidikan Prof. Dr. H Sunaryo 04060626 07/07/2009

Indonesia Kampus Kartadinata, M.Pd
Purwakarta

2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional 5 (lima) Tahun Terakhir

Tempat dan STTPL
Angkatan/ lama
NO. Nama Diktat Penyelenggara
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diktat
1 2 3 4 5 6 7
1. Bimbingan Dinas 2019 11 s.d 13 421.2/1783.a 13/07/2019
Teknis Pendidikan dan Juli 2019 - Disdikbud/
Implementasi Kebudayaan 2019
Kurikulum 2013 Kabupaten
Subang
2. Webinar ” Peran Pendidikan.id 2020 17-24 Juni 00001/S- 24/06/2020
Guru dalam 2020 PID/VI/2020
mengembangkan
Pembelajaran Jarak
3. Workshop
Jauh menyikapi Panggil Guruku 2020 13-28 Juni P2.015/ 28/06/2020
Pembelajaran 2020 Workshopna
Online Efektif dan sional/
Menarik panggilguruk
4. Webinar ” BEM FKIP 2020 11 Juli 2020 u/VI/2020 11/07/2020
Menyongsong UNPAS
Masa Depan
Pendidikan
Indonesia Pasca
Pandemi Covid
19”
5. Webinar ” PGRI 2021 13-14 Maret 075/Um/ 14/03/2021
Membangun PROVINSI 2021 JBA/XXII/
Kreatifitas Guru JAWA BARAT 2021
dalam Penggunaan
Teknologi
Informasi Bidang
Pendidikan”
6. Webinar ” HAFECS 2021 20 Maret 2021/HFCS/ 24/03/2021
Bagaimana guru 2021 ISLTF/IDN/
merancang 2003/2397
Assesmen
Kompetensi
Minimum Program
Merdeka Belajar”
7. Webinar” Asesmen HAFECS 2021 10-11 Juni 302914 14/06/2021
Kompetensi 2021
Minimum
Komponen
Pembelajaran
Numerasi”
8. Webinar” Asesmen HAFECS 2021 24-25 Juni 194072 30/06/2021
Kompetensi 2021
Membuat soal
AKM
9. Pembelajaran
Webinar” Higher HAFECS 2021 24-25 Juli 838735 23/08/2021
Order Thingking 2021
Skills (HOTS)”
10. Webinar ” Google Master 2021 6-17 KP.03.01/01/ 11/10/2021
Pelatihan Mengajar Trainer- GTK September PPABS
Dimana Saja Kemdikbud 2021
dengan Akun
Pembelajaran”
11. Diseminasi SD Rawalele 2021 23 PK.03.02.02/ 24/12/2021
Bimbingan Teknis Dinas Desember 4293.a-
Tim Pembina Pendidikan dan 2021 Diddikbud
Ekstrakulikuler Kebudayaan
seni, sains, dan Kabupaten
olahraga Subang
12. Bimbingan Teknis SMP IT Al 2022 12-14 Juli PK.03.0202/ 30/07/2022
Implementasi Majid 2022 2159-
Kurikulum Dinas Bid.SD.07
Merdeka Jenjang Pendidikan dan
SD Tahun 2022 Kebudayaan
Kabupaten
13. Webinar ” Berkreasi
Subang 2022 13 BM 5- 13/11/2022
Pentingnya Gaya Multitech November WB71/11.22/
Belajar Bagi 2022 66
Guru- Menemukan
Gaya Belajar
Memudahkan Guru
Mendesain
Pembelajaran yang
Tepat
 14. Workshop Online IGORNAS 2022 16-18 056/Ser/ 18/12/2022
” Pengisian E- Provinsi Desember IGORNAS-
Raport Kurikulum Bengkulu 2022 BENGKULU/
Merdeka” XII/2022
15. Webinar” Kiat Guru Juara 2023 15-17 228/ 17/01/2029
Sukses Membuat Januari 2023 KGT.100/
Karya Inovatif GURUJUAR
Untuk Kenaikan A/I/2023
Pangkat di Era
Kurikulum
Merdeka”
16. Bimtek FKKSSD & 2023 20 Mei 2023 PK.03.02.03/ 20/05/2023
Pencegahan FKKGO 027/
Bahaya Nafza dan Kabupaten FKKG.PJOK
Perlindungan Anak Subang /V/2023
dari Tindakan
Kekerasan di
Sekolah Dasar
17. Webinar ” Tips Komunitas 2023 27 Juni 2023 01/PBIKS- 27/06/2023
Memahami CP, Pendidik 2/2023
TP, dan ATP pada Belajar.id
Kurikulum Kabupaten
Merdeka” Subang ( PBIKS)
18. Webinar ” Komunitas 2023 15 Juli 2023 - 15/07/2023
Sosialisasi Pendidik
PembaTIK dan Belajar.id
KiHajar STEM Kabupaten
2023” Subang ( PBIKS)

3. Pendidikan dan Pelatihan Teknis 5 (lima) Tahun Terakhir

Tempat dan STTPL
Angkatan/ Lama
NO. Nama Diklat Penyelenggara
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat
1 2 3 4 5 6 7

E. Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil

Atasan Pejabat
NO. Tahun Pejabat Penilai Nilai
Penilai
1.

2.
F. Hukuman Disiplin
Jenis hukuman
NO. Tahun Tingkat Hukuman Disiplin
Disiplin
1.

2.

H. Jenis Penghargaan
Tingkat Tahun
NO. Jenis Prestasi Yang Penghargaan
Kab. Prov. Nasional

I. Prestasi yang diraih

Tingkat Tahun
NO. Jenis Prestasi Yang Diraih
Kab. Prov. Nasional

Subang, 25 Agustus 2023

CALON PESERTA

DIAN WAHYUDIN, S.Pd

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI PURWAMEKAR
Alamat : Bakan Asem 2 RT 18/06 Desa Tanjungrasakidul Kec. Patokbeusi Kab. Subang 41263
NPSN : 20233156 Email : purwamekar75@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : TU.01.05/
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUMHARI, S.Pd.I

NIP : 19650812 198603 1 001
Pangkat, Gol./ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : DIAN WAHYUDIN, S.Pd

NIP : 19851007 201410 1 001
Tempat, tgl./lahir : Sumedang, 7 Oktober 1985
Pangkat, Gol./ruang : Penata, III/c
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN Purwa Mekar

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Subang, 25 Agustus 2023

Kepala Sekolah
SPF SDN Purwa Mekar

JUMHARI, S.Pd.I
NIP. 19650812 198603 1 017
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI PURWAMEKAR
Alamat : Bakan Asem 2 RT 18/06 Desa Tanjungrasakidul Kec. Patokbeusi Kab. Subang 41263
NPSN : 20233156 Email : purwamekar75@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : KP.05.01/

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : JUMHARI, S.Pd.I
NIP : 19650812 198603 1 017
Tempat Tanggal Lahir : Karawang, 12 Agustus 1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi/Lembaga : SPF SDN Purwa Mekar
Korwil Patokbeusi
Alamat : Desa Barugbug Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : DIAN WAHYUDIN, S.Pd
NIP : 19851007 201410 1 001
Tempat dan Tanggal Lahir : Sumedang, 7 Oktober 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan/Jabatan : Guru Kelas
Instansi/Lembaga : SPF SDN Purwa Mekar

Yang bersangkutan kami rekomendasikan untuk mengikuti tahapan seleksi penerimaan

Bakal Calon Kepala Sekolah di lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Subang.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, 25 Agustus 2023

Kepala Sekolah
SPF SDN Purwa Mekar

JUMHARI, S.Pd.I
NIP. 19650812 198603 1 017
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Aipda KS Tubun No 2 Telepon (0260)411413
Subang - 41211

SURAT REKOMENDASI
Nomor : KP.05.01/

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : TATANG KARYA PRIATNA, S.Pd

NIP : 19660310 198610 1 002
Tempat Tanggal Lahir : Subang,
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan : Pengawas Sekolah
Instansi/Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Subang.

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : DIAN WAHYUDIN, S.Pd

NIP : 19851007 201410 1 001
Tempat dan Tanggal Lahir : Sumedang, 7 Oktober 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan/Jabatan : Guru Kelas
Instansi/Lembaga : SPF SDN Purwa Mekar

Yang bersangkutan kami rekomendasikan untuk mengikuti tahapan seleksi penerimaan

Bakal Calon Kepala Sekolah di lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Subang.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, 25 Agustus 2023

Pengawas Sekolah

TATANG KARYA PRIATNA, S.Pd

NIP. 19660310 198610 1 002