Nama Lengkap :

FORMULIR
No. Rekam Medis :
PEMERIKSAAN Tanggal lahir/Umur :
PRA ANESTESI & PRA Jenis Kelamin :
Poli :
BEDAH Dokter :
Diagnosa :
Rencana Tindakan :
ANAMNESA

Riwayat Operasi : □ Tidak □ Ya, Bila Ya Hipertensi : □ Tidak □ Ya, Bila Ya

Tindakan operasi : Obat :
Penyakit yang pernah diderita : Kejang : □ Tidak □ Ya, Bila Ya
Asthma : □ Tidak □ Ya, Bila Ya Obat :
Obat : Gastritis : □ Tidak □ Ya, Bila Ya
Alergi : □ Tidak □ Ya, Bila Ya Obat :
Obat : Makanan :
Diabetes : □ Tidak □ Ya, Bila Ya Merokok :
Obat : Pengobatan Lain :
TANDA VITAL Kesadaran :
TD : mmHg N: x/menit GCS :
0
RR : x/menit T : C Skor Nyeri :
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala :
Gigi : □ lengkap □Tidak lengkap □ Goyang □ Palsu
Leher :
Paru :
Jantung :
Abdomen :
Ekstremitas :
Berat badan : Kg
Tinggi Badan : cm
STATUS LOKALISATA

SITE MARKING
Saya menyatakan bahwa lokasi tindakani yang sudah ditetapkan pada diagram adalah benar

Dokter Keluarga

( ) ( )
 FORMULIR PENANDAAAN LOKASI TINDAKAN

SINE,...................... 20......