SURAT PERNYATAAN PERJANJIAN

Silahkan hubungi pengurus PC IAI Kab.

No. -----/SP-AN/-----/2019
Garut untuk mendapatkan No Surat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NA Nasional :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas diri sendiri, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
(APOTEKER PENGELOLA APOTEK)
2. Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas diri sendiri, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (MITRA /
PEMILIK SARANA APOTEK)

Para Pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian yakni :

1. Pembuatan Akta Notaris Perjanjian Kerja sama antara Apoteker Pengelola Apotek (APA)
dengan Mitra / Pemilik Sarana Apotek (PSA) setelah Surat Rekomendasi dinyatakan layak
terbit oleh PC IAI Kab. Garut.
2. Akta Notaris asli ditunjukkan kepada pengurus PC IAI Kab. Garut sebagai syarat
pengambilan Surat Rekomendasi tersebut

Demikian surat perjanjian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, ….., …………. 20….

Yang membuat perjanjian,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai 6.000

(…………………………………..) (…………………………………..)