FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA

AKADEMI KOMUNITAS DARUSSALAM BLOKAGUNG

I. Data Diri Calon Mahasiswa

Nama :
Tempat/tgl. Lahir : :
Jenis Kelamin :
NIK :
No. KK :
NISN :
Asal Sekolah :
Alamat Sekolah :
Tahun Lulus :
Alamat :
Dusun : RT : RW :
Kelurahan : Kode pos :
Kecamatan : Kabupaten :
Domisili :
Email : No. HP :

II. Data Orang Tua/Wali

Nama Ayah :
Nama Ibu :
Nama Wali :
No. Hp :

III. Pilihan Program Studi

1. Administrsi Jaringan Komputer

2. Kesehatan Kulit Dan Rambut
3. Produksi Tekstil

Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai calon mahasiswa baru Akademi Komunitas
Darussalam Blokagung tahun akademik 2023/2024.

Banyuwangi, .............................2023

Syarat Pendaftaran :
FC KK
FC KTP
FC Akta Kelahiran ( )
FC Ijazah Tanda Tangan dan Nama Lengkap
FC SKL